Фаллопиевы трубы. Маточные трубы, фаллопиевы трубы, яйцеводы Матка и трубы

Маточная трубы (фаллопиева труба) – это пара узких проходов, которые связаны с маткой, прикрепляясь к ней сверху с обеих сторон, и по ним яйцеклетки транспортируются из каждого яичника. Главная функция маточных труб – это участие в процессе оплодотворения. Маточные трубы являются важным органом в данном процессе, от них зависит попадание оплодотворённой яйцеклетки в матку.

Что такое маточные трубы?

Маточные трубы – это трубчатообразный парный орган, который соединяет матку с брюшной полостью.

Маточные трубы, как понятно из названия, находятся возле матки. Анатомия маточных труб достаточно проста: они представляют собой трубки в виде каналов цилиндрической формы, одна часть которой входит в полость брюшины, другая – в полость матки. Состоят маточные трубы из слизистой, мышечной и серозной оболочки.

Каждая труба имеет 10-12 см в длину. В центральной части труба довольно узка, внешний её диаметр не больше, чем у соломинки для коктейлей, а внутренний равен толщине волоса, ближе к яичнику труба расширяется подобно воронке. Близкий к яичнику конец выстлан фимбриями, крошечными выростами, постоянно находящимися в движении.

Без нормального функционирования труб зачатие невозможно. Некоторые женщины бесплодны потому, что их трубы блокированы рубцовой тканью или каким-то другим нарушением.

Функции

Главной функцией маточных труб является создание благоприятной для сперматозоидов и яйцеклеток среды к оплодотворению последней и транспортировки её в . Иногда последняя функция не срабатывает по причине того, что труба блокирована, и тогда оплодотворенная яйцеклетка имплантируется в стенку трубы и начинает расти там. Данное опасное нарушение называется трубной или внематочной беременностью.

После овуляции (происходящей каждый месяц выхода яйцеклетки из яичника) их движение вытягивает яйцеклетку оттуда в трубу, а затем яйцеклетка перемещается дальше к матке, под действием сокращений мышц в стенке трубы. Этому способствует также волнообразное движение крошечных волосков, именуемых ресничками, которыми выстлана внутренняя поверхность трубы.

Если оплодотворение (слияние яйцеклетки со сперматозоидом) происходит успешно, это случается, когда яйцеклетка проходит примерно треть пути по трубе, и она должна успеть завершить своё путешествие в течение суток после высвобождения из яичника, так как позже этого срока яйцеклетка теряет жизнеспособность. Происходит ли оплодотворение или не происходит, мышечные сокращения продолжают проталкивать яйцеклетку в матку, что занимает примерно пять-шесть дней.

Нарушения

Главной проблемой маточных труб – является нарушение их проходимости. Данные нарушения можно разделить на два вида: естественные и целенаправленные. Естественное нарушение проходимости труб – это когда непроходимость вызвана естественным образом, по независящим от женщины факторам, по причине различных причин. Целенаправленная непроходимость – это те случаи, когда проходимость труб нарушается целенаправленно, для исключения беременности.

Естественные

Рубцевание фаллопиевых труб является наиболее распространенной причиной бесплодия у молодых женщин. Блокировка брюшными спайками или рубцовой тканью может быть следствием:

• Тазовой воспалительной болезни;
• Разрыва аппендикса;
• Гинекологической операции (включительно кесарево сечение или послеоперационной инфекции);
• Эндометриоза;
• Внематочной беременности;
• Операции на кишечнике;
• Послеродовой инфекции.

К счастью, повреждение часто можно устранить путем микрохирургии или лазерной хирургии.

Основной болезнью, поражающей фаллопиевы трубы, является сальпингит, или воспаление и инфекция труб, вызывающихся гонореей, тазовой воспалительной болезнью, тазовым туберкулезом или быть следствием аборта, родов или использования внутриматочного средства.

Рак зарождается в трубах редко, но может распространяться туда из матки или яичников.

Специальные

У женщин, не желающих иметь детей, трубы могут быть перевязаны или закрыты с целью предупреждения зачатия. Одним из хирургических приёмов такой стерилизации является фимбриэктомия, удаление фимбрий, без помощи которых яйцеклетка не может попасть в трубу. Хирургическое удаление маточных труб называется сальпингэктомией. Такая операция может производиться вместе с гистерэктомией или ликвидацией внематочной беременности.

Для чего женщины перевязывают маточные трубы и удаляют их, если можно воспользоваться противозачаточными средствами? Дело в том, что ни один метод контрацепции не даёт 100% гарантии в том, что девушка не забеременеет, а вот данные нарушения маточных труб дают такую абсолютную гарантию. Данную процедуру проводят женщины, как правило, уже имеющих одного или нескольких детей и не уже не планируют рожать в будущем, при этом хотят без всяких опасений вести половую жизнь.

местоположение фаллопиевых труб Латинское название Кровоснабжение

Трубные ветви артерии яичников, трубная ветвь маточной артерии

Лимфа Прекурсор Каталоги

Фалло́пиевы трубы (также маточные трубы или яйцеводы) - парный трубчатый орган, соединяющий полость матки с брюшной полостью. Названы по имени итальянского анатома XVI века Габриэля Фаллопия , впервые описавшего их.

Осуществляют функцию транспортировки яйцеклетки и сперматозоидов , создавая благоприятную среду для оплодотворения , развития оплодотворённой яйцеклетки и продвижения её в матку. Как правило, воронка маточной трубы захватывает «ресничками» овулированную из яичника в брюшную полость яйцеклетку и направляет её внутрь себя. После овуляции яйцеклетка около 24 часов (по некоторым данным, от 8 до 12) остаётся в трубе жизнеспособной, где может быть оплодотворена сперматозоидом . Образовавшаяся зигота «ресничками» трубы направляется в матку. Движение реснитчатого эпителия труб, как правило, направлено в матку. Неоплодотворённая яйцеклетка также движется в матку, пока не погибнет и не разрушится.

Напишите отзыв о статье "Фаллопиевы трубы"

Литература

• В. О-ий . // Энциклопедический словарь Брокгауза и Ефрона : в 86 т. (82 т. и 4 доп.). - СПб. , 1904. - Т. XLIa. - С. 577.

Мужская Женская

Отрывок, характеризующий Фаллопиевы трубы

И об этом то периоде кампании, когда войска без сапог и шуб, с неполным провиантом, без водки, по месяцам ночуют в снегу и при пятнадцати градусах мороза; когда дня только семь и восемь часов, а остальное ночь, во время которой не может быть влияния дисциплины; когда, не так как в сраженье, на несколько часов только люди вводятся в область смерти, где уже нет дисциплины, а когда люди по месяцам живут, всякую минуту борясь с смертью от голода и холода; когда в месяц погибает половина армии, – об этом то периоде кампании нам рассказывают историки, как Милорадович должен был сделать фланговый марш туда то, а Тормасов туда то и как Чичагов должен был передвинуться туда то (передвинуться выше колена в снегу), и как тот опрокинул и отрезал, и т. д., и т. д.
Русские, умиравшие наполовину, сделали все, что можно сделать и должно было сделать для достижения достойной народа цели, и не виноваты в том, что другие русские люди, сидевшие в теплых комнатах, предполагали сделать то, что было невозможно.
Все это странное, непонятное теперь противоречие факта с описанием истории происходит только оттого, что историки, писавшие об этом событии, писали историю прекрасных чувств и слов разных генералов, а не историю событий.
Для них кажутся очень занимательны слова Милорадовича, награды, которые получил тот и этот генерал, и их предположения; а вопрос о тех пятидесяти тысячах, которые остались по госпиталям и могилам, даже не интересует их, потому что не подлежит их изучению.
А между тем стоит только отвернуться от изучения рапортов и генеральных планов, а вникнуть в движение тех сотен тысяч людей, принимавших прямое, непосредственное участие в событии, и все, казавшиеся прежде неразрешимыми, вопросы вдруг с необыкновенной легкостью и простотой получают несомненное разрешение.

В то же время непроходимость маточных труб можно рассматривать и как отдельное заболевание. Это объясняется наличием характерных проявлений и симптомов, а также индивидуальным подходом к лечению.

Анатомия придатков матки

Понятие придатков матки объединяет анатомические образования, расположенные в малом тазу женщины вокруг тела матки . Они играют определенную роль в поддержании репродуктивной функции, а также влияют на состояние гормонального фона. Понимание анатомии и физиологии придатков матки необходимо для хорошего представления о такой патологии как непроходимость маточных труб.

К придаткам матки обычно относят следующие анатомические структуры:

• маточные трубы;
• связки матки.

Маточные трубы

Маточные трубы представляют собой полые трубки, соединяющие полость матки с яичниками. Они располагаются по обе стороны от основания матки и расходятся в стороны. Основной функцией маточных труб является проведение созревшей яйцеклетки после овуляции от яичника в полость матки. При непроходимости маточных труб эта функция не осуществляется, и яйцеклетка остается в трубе непродолжительное время, после чего умирает.

Каждая маточная труба имеет следующие четыре отдела:

• Интрамуральный отдел – расположен ближе всего к матке и ограничен мышечными волокнами стенки матки.
• Перешеек – место, где маточная труба изгибается, а ее канал максимально сужается.
• Извилистый отдел – является наиболее длинным, канал трубы здесь расширяется по сравнению с перешейком. В норме именно в этом месте происходит встреча яйцеклетки и сперматозоидов.
• Воронка – специфическое расширение, снабженное специальными образованиями – фимбриями. Это бахромчатые отростки, соприкасающиеся с яичником.

Маточные трубы имеют несколько оболочек, каждая из которых выполняет определенные функции. Наиболее важными являются слизистая и мышечная оболочки. Слизистая оболочка снабжена специальными ресничками, которые обладают подвижностью. Они проталкивают яйцеклетку (или зиготу – оплодотворенную яйцеклетку ) в направлении полости матки. Мышечная оболочка представлена гладкой мускулатурой. Она сокращается непроизвольно под действием гормонов и нервных импульсов. Продольные сокращения мышечной оболочки также способствуют попаданию яйцеклетки в полость матки.

Яичники

Яичники представляют собой парный орган овальной формы, расположенный по бокам от тела матки. Они выполняют две основные функции в организме женщины. Во-первых, яичники хранят запас женских половых гамет, которые на протяжении жизни женщины постепенно созревают и покидают орган (овуляция ). Во-вторых, ткани яичника вырабатывают ряд гормонов, которые регулируют множество процессов в организме женщины.

Связки матки

Связки матки отвечают за ее фиксацию в полости малого таза и не выполняют каких-либо физиологических функций. При развитии спаечного процесса они могут растягиваться, деформируя матку и перекручивая маточные трубы. Это объясняет одну из причин возникновения трубной непроходимости.

В норме все части репродуктивной системы гармонично взаимодействуют между собой. Яйцеклетка, покинув яичник, на короткое время оказывается в тазовой полости. Там ее захватывают фимбрии в области воронки и направляют в просвет трубы. Пройдя все отделы маточных труб (на это может уйти от 2 до 24 часов ), яйцеклетка оказывается в полости матки.

Причины непроходимости маточных труб

Непроходимость маточных труб может развиться по следующим причинам:

• ЗППП (заболевания, передающиеся половым путем );
• механические повреждения слизистой матки и маточных труб;
• воспаление соседних органов;
• сдавливание трубы извне;
• функциональные расстройства;
• хирургическая перевязка маточных труб;
• врожденные дефекты.

Заболевания, передающиеся половым путем

Заболевания, передающиеся половым путем, являются, пожалуй, наиболее распространенной причиной непроходимости маточных труб. В результате жизнедеятельности бактерий и вирусов в мочеполовом тракте развивается воспалительный процесс, который может повлечь самые разные последствия. Например, при остром воспалении просвет маточных труб может закрыться из-за отека слизистой оболочки. После стихания воспалительного процесса в полости матки могут остаться зарубцевавшиеся участки (внутриматочные спайки ), которые также ведут к трубной непроходимости. Кроме того, многие инфекции (в первую очередь вирусные ) повышают риск развития новообразований в матке. Миомы или полипы, вызванные инфекцией, могут в процессе своего роста перекрыть просвет маточных труб.

К инфекциям, передающимся половым путем, относятся:
При наличии любого из этих заболеваний риск развития непроходимости маточных труб у пациентки сильно возрастает. В основном, это происходит при условии хронизации инфекции, когда речь идет не об остром воспалении, а о структурных изменениях в тканях. Таким образом, своевременная диагностика и лечение заболеваний, передающихся половым путем, может предотвратить развитие трубной непроходимости в будущем.

Полипы матки

Полипы матки – это доброкачественные новообразования, которые развиваются из внутренней оболочки стенки органа. Их основание (место прикрепления ) почти всегда находится в полости тела матки или в канале шейки матки. Однако в редких случаях наличие полипов может вызвать непроходимость маточных труб. Это происходит, когда полип достигает достаточно крупных размеров (несколько сантиметров ) и располагается в верхней части органа. Тогда ткани новообразования, разрастаясь, перекрывают отверстие маточной трубы. В подавляющем большинстве случаев данный процесс является односторонним.

Механические повреждения слизистой матки и маточных труб

Механические повреждения слизистой матки и маточных труб обычно являются следствием медицинских или диагностических манипуляций. Например, после проведения аборта методом кюретажа (выскабливания матки ) в полости органа могут остаться спайки. Данное явление называется синдромом Ашермана и может быть причиной трубной непроходимости. Хоть спайки и не располагаются непосредственно в просвете труб, тяжи из соединительной ткани могут закрыть отверстия, соединяющие трубы с полостью матки.

В более редких случаях рубцы на слизистой оболочке матки образовываются после гистероскопии (обследование полости матки с помощью специальной камеры ) или других диагностических процедур.

Нередко механические повреждения слизистой оболочки наблюдаются у пациенток, которые прибегали к методам внутриматочной контрацепции. В первую очередь, речь идет о спиралях, которые вводятся в полость органа для предотвращения беременности . Несмотря на то, что данные приспособления изготавливаются из специальных безопасных материалов, риск травмы все равно присутствует. Нередко повреждения получают при попытке самостоятельного введения или извлечения спиралей.

В ответ на механические повреждения развивается воспалительный процесс. Полость матки в норме не является стерильной. Это означает, что в ней обитает довольно большое количество условно-патогенных микробов. При здоровой слизистой оболочке эти микроорганизмы болезни не вызывают. Однако механическое повреждение делает ткани матки уязвимыми. После длительных и распространенных воспалительных процессов в полости органа могут оставаться спайки, которые, как уже говорилось выше, нередко способствуют трубной непроходимости.

Воспаление соседних органов

Воспаление соседних с маткой органов является одной из самых частых причин развития трубной непроходимости. Дело в том, что большинство органов брюшной полости и таза покрыто специфической оболочкой – брюшиной. Она обладает рядом уникальных свойств, одним из которых является выделение фибрина в ответ на воспаление. Фибрин – это уникальный белок, способный в короткие сроки образовывать соединительную ткань. Таким образом, при интенсивных воспалительных процессах в брюшной полости может наблюдаться формирование тяжей из соединительной ткани. Они чем-то напоминают обыкновенные рубцы на поверхности кожи. Чем интенсивнее воспаление, тем более массивными и плотными будут образования.

В медицинской практике формирование соединительнотканных тяжей между внутренними органами в брюшной или тазовой полости называется спаечным процессом. С течением времени спайки набирают прочность, уплотняются и могут привести к деформации анатомических структур или нарушению нормального положения органов.

Спайки, вызывающие трубную непроходимость, могут образоваться в результате воспаления следующих органов:

• яичник (при кисте или новообразовании яичника );
• прямая кишка;
• нижние петли тонкого кишечника;
• аппендикс (при его тазовом положении );
• мочеточники;
• собственно, воспаление брюшины (перитонит , пельвиоперитонит ).

Кроме того, спайки могут образоваться после проведения операций в брюшной полости или в полости малого таза. Даже если само вмешательство проводилось выше маточных труб, определенное количество жидкости (кровь, лимфа ) остается. Она стекает между петлями кишечника в малый таз, провоцируя там специфическую реакцию брюшины с образованием фибрина и спаек.

Операциями, которые могут привести к спаечной непроходимости маточных труб, являются:

• миомэктомия (удаление миомы матки );
• перфоративный аппендицит ;
• выскабливание полости матки (кюретаж );
• удаление кист яичника;
• операции по поводу внематочной беременности ;
• разрыв кисты яичника;
• лапароскопические хирургические вмешательства;
• другие вмешательства на органах малого таза.

Спайки в области маточных труб могут прикрепляться непосредственно к стенке самой трубы, перекручивая ее, или пересекать трубу, вызывая боковое сдавливание. Результатом становится закрытие просвета маточной трубы с установлением непроходимости.

Помимо спаечного процесса нарушить проходимость маточных труб может и обыкновенное острое воспаление соседних органов. Одним из признаков воспалительной реакции является отек. Ткани переполняются кровью и лимфой из-за расширения капилляров, что ведет к сдавливанию соседних структур. Непроходимость маточных труб может установиться при остром воспалении прямой или сигмовидной кишки (непроходимость левой маточной трубы ) или при остром аппендиците (непроходимость правой маточной трубы ). Часто нарушается проходимость при специфическом осложнении аппендицита – аппендикулярном инфильтрате (пластрон ). В этом случае воспаленный червеобразный отросток склеивается с соседними структурами, среди которых и правая маточная труба.

Как правило, непроходимость труб, развившаяся из-за острого воспаления, носит временный характер. Если после лечения и стихания воспаления в области маточных труб не остается спаек, то проходимость труб восстанавливается. В противном случае может потребоваться хирургическое лечение для рассечения образовавшихся спаек.

Сдавливание трубы извне

Обычно сдавливание маточной трубы извне обусловлено массивными новообразованиями в области малого таза. Чтобы привести к полному закрытию просвета трубы новообразование должно иметь как минимум 3 – 4 сантиметра. Редко может встретиться сдавливание трубы вследствие гематомы, абсцесса или кисты. Эти патологические образования обычно наблюдаются после перенесенных гинекологических операций.

Сдавливание трубы всегда происходит только с одной стороны. То есть женщины в таком случае сохраняют репродуктивную функцию. Тем не менее, подобные новообразования рекомендуется удалять, поскольку они могут в будущем осложнить течение беременности.

Функциональные расстройства

Функциональными расстройствами называются болезни или патологические состояния, которые не сопровождаются непосредственно закрытием просвета маточной трубы. Дело в том, что для попадания яйцеклетки в полость матки недостаточно, чтобы труба была проходимой. Как уже упоминалось выше, в передвижении яйцеклетки по трубе задействован еще ряд механизмов. В частности, речь идет о тонусе гладкой мускулатуры в стенке матки и о движениях специальных микроворсинок, которые выстилают просвет трубы.

Основными причинами функциональных расстройств являются:

• Изменения гормонального фона . Количество эстрогенов в крови влияет на множество различных процессов на разных уровнях репродуктивной системы. Одним из таких уровней является и слизистая оболочка, выстилающая просвет маточной трубы. При нормальном уровне эстрогенов ворсинки работают нормально, проталкивая яйцеклетку вдоль по трубе. При гормональном же дисбалансе они могут быть неактивными. Из-за этого яйцеклетка не попадет в полость матки.
• Нарушения иннервации . Нервная регуляция играет большую роль в проталкивании яйцеклетки по маточной трубе. В первую очередь, речь идет о поддержании тонуса гладкой мускулатуры. Циркулярные и продольные сокращения трубы способствуют движению яйцеклетки. При нарушениях иннервации различного происхождения этих сокращений не происходит, из-за чего могут наблюдаться симптомы трубной непроходимости. Причиной расстройства нервной регуляции может быть затяжной стресс , травмы в области таза и в поясничном отделе позвоночника , нейродегенеративные заболевания.

Хирургическая перевязка маточных труб

Хирургическая перевязка маточных труб – это тип хирургического вмешательства, при котором непроходимость трубы делается искусственно. Основной целью при этом является стерилизация. В литературе описаны различные способы создания искусственной непроходимости маточных труб. В зависимости от наличия определенных показаний или противопоказаний предпочтение будет отдано тому или иному типу хирургических вмешательств.

Различают четыре группы операций для создания искусственной непроходимости маточных труб:

• Методы перевязки и разделения. В данном случае будет проведена перевязка маточной трубы обыкновенным шовным материалом. При этом трубу обычно перевязывают в нескольких местах, после чего дополнительно рассекают скальпелем.
• Механические методы. Механические методы подразумевают искусственное введение механических препятствий в просвет трубы. Обычно для этого используются специальные силиконовые пробки или кольца. Для исключения внематочной беременности их устанавливают как можно ближе к телу матки (в 1 – 2 см от ее стенки ).
• Теплоэнергетическое воздействие. В основе метода лежит склеивание стенок трубы на определенном промежутке. Для достижения такого эффекта используются специальные лазеры или электрокоагуляторы. С их помощью искусственно формируется слой соединительной ткани, закрывающий просвет трубы.
• Другие методы. В редких случаях для формирования рубца в просвете трубы туда вводят специальные склерозирующие препараты, которые стимулируют рост соединительной ткани.

Поскольку целью операций по перевязке маточных труб является стерилизация, восстановить детородную функцию в будущем очень сложно. Считается, что вероятность спонтанного восстановления не превышает 0,5%. Однако даже пациентки, которые обращаются за квалифицированной медицинской помощью после стерилизации, не всегда добиваются успеха.

Чаще всего искусственная перевязка труб является добровольным желанием пациентки. Однако в некоторых случаях помимо желания женщины показаниями к созданию искусственной непроходимости маточных труб могут быть некоторые заболевания. В первую очередь, это те патологии, при которых само наступление беременности может создать угрозу для жизни пациентки. Тогда операция проводится в профилактических целях.

Перевязка труб по медицинским показаниям проводится при следующих патологиях:

• тяжелые пороки развития и расстройства сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной и нервной систем;
• злокачественные новообразования;
• некоторые заболевания крови.

Возможность искусственного создания трубной непроходимости в прошлом всегда должен иметь в виду врач-гинеколог. Если пациентка жалуется на определенные гинекологические симптомы, но не упоминает о стерилизации, это может ввести в заблуждение даже опытного специалиста. Результатом станут ошибки в диагностике и неправильное лечение.

Врожденные дефекты

В период внутриутробного развития, а именно на 4 – 5 неделе беременности, когда происходит развитие матки, труб и влагалища из мюллеровых ходов, любое вредное воздействие извне может привести к необратимым последствиям – врожденным аномалиям. Такое воздействие в медицине называют тератогенным фактором.

Тератогенные факторы можно разделить на две большие группы:

• внешние;
• внутренние.

Внешние тератогенные факторы связаны с воздействием окружающей среды на организм матери и ребенка. Если фактор влияет на организм матери, то следствием может явиться недостаточная выработка каких-либо веществ, необходимых для плода. Если же фактор влияет напрямую на развивающиеся ткани ребенка, то он может нарушить правильный процесс деления клеток.

К внешним тератогенным факторам относятся:

• Радиационное излучение . Радиация воздействует напрямую на ткани ребенка, легко проникая сквозь брюшные стенки матери. Излучение, состоящее из потока мельчайших частиц, бомбардирует развивающиеся клетки, замедляя их рост и даже изменяя генетическую структуру отдельных клеток.
• Медикаментозные препараты . Многие медикаменты проходят плацентарный барьер. Это означает, что они легко попадут из крови матери в кровь ребенка. Если данные препараты обладают цитостатическим действием, клетки перестанут делиться, что приведет к недоразвитию органов.
• Химические факторы . Химические факторы среды связаны в основном с профессиональными рисками, если мать во время беременности работала на производстве. Химикаты, обладающие цитостатическим действием, могут попасть в организм во время дыхания или при прямом контакте с кожей.
• Атмосферные факторы . Атмосферными факторами, которые могут повлиять на развитие ребенка является воздействие на организм матери чрезмерно высоких или низких температур, а также недостаток кислорода. На практике эти факторы встречаются довольно редко.
• Нерациональное питание . Нерациональное питание подразумевает дефицит витаминов и питательных веществ, которые во время беременности должны поступать в организм в больших количествах. При выраженной нехватке таких веществ рост и развитие плода замедляются, и ребенок не успевает полноценно развиться к моменту рождения.

К внутренним тератогенным воздействиям относятся все патологические изменения материнского организма. В первую очередь это касается болезней и патологических состояний, сопровождаемых нарушениями гормонального баланса. Это ведет к недостаточному питанию организма ребенка, замедлению кровотока в плаценте или спазму мышц матки.

Болезнями, представляющими особую опасность для плода во время беременности, являются:

• нервные расстройства (неврозы и стресс );
• внутриутробные инфекции (обычно, венерические );
• сердечная недостаточность , почечная недостаточность или печеночная недостаточность ;
• гипертония (повышенное артериальное давление ).

Одним из наименее изученных внутренних тератогенных факторов является наследственность. Наследственность предполагает наличие данного вида аномалии у ребенка, если им страдали ближайшие родственники по прямой линии (мама, бабушка ).

Развитие трубной непроходимости вследствие вышеупомянутых воздействий является весьма распространенным феноменом. Вариантов изменений в строении трубы при этом существует много - от банального отсутствия органа (матка с одной трубой или вообще без труб ), до отсутствия в стенке трубы мышечного слоя. Последнее также будет считаться непроходимостью, поскольку яйцеклетка не сможет попасть в полость матки из яичника. Аномалии развития фаллопиевых труб очень часто сопровождается аномалиями развития матки и влагалища, так как эти органы развиваются в один период из одних и тех же участков эмбриональной ткани.

Виды трубной непроходимости

Существует ряд критериев, по которым можно классифицировать маточную непроходимость. Часть из этих критериев необходимо учитывать при формулировке диагноза, так как это влияет на ход лечения.

Трубную непроходимость классифицируют по следующим критериям:

• сторона поражения;
• уровень закупорки просвета;
• степень закрытия просвета трубы;
• причина закупорки.

Сторона поражения

Поскольку маточные трубы являются парным органом, необходимо учитывать, какая именно из труб непроходима. Нередко между классификацией по сторонам поражения и причинами закупорки существует прямая связь.

В данной классификации выделяют два основных варианта непроходимости маточных труб:

• Односторонняя непроходимость . Односторонняя непроходимость не подразделяется на правую или левую, поскольку это не имеет особого значения для клинического течения болезни. Точное указание стороны поражения (правая или левая труба ) необходимо лишь перед проведением хирургического вмешательства. Исходя из физиологии репродуктивной системы понятно, что при односторонней закупорке возможность зачатия остается, хотя и снижается примерно вдвое. Со здоровой стороны нет никаких препятствий для прохождения яйцеклетки от яичника к матке. С пораженной же стороны проход яйцеклетки невозможен. Из симптомов будет наблюдаться дисменорея (нерегулярные менструации ). Периодические умеренные боли или тяжесть внизу живота может появляться лишь тогда, когда яйцеклетку выработал яичник с пораженной стороны, и она не попала в полость матки. Односторонняя непроходимость встречается значительно чаще двусторонней и нередко не требует обязательного хирургического лечения. К появлению такой непроходимости могут привести спайки или сдавливание маточной трубы извне (обычно опухолью ), потому что эти структурные аномалии не симметричны.
• Двусторонняя непроходимость . При двусторонней непроходимости маточных труб клиническая картина будет более выражена. В этом случае ни от одного из яичников яйцеклетка не дойдет до полости матки. Двусторонняя непроходимость нередко сопровождается ощутимым дискомфортом и стабильной дисменореей или даже аменореей (отсутствие менструации длительное время ). При таком варианте болезни говорят о трубном бесплодии. Возможной причиной может стать распространенный воспалительный процесс, затрагивающий слизистую оболочку обеих труб, или физиологические расстройства (нарушения иннервации, гормональные сбои ). Двусторонняя непроходимость маточных труб встречается значительно реже, чем односторонняя.

Уровень закупорки просвета

Как уже упоминалось выше, каждая из маточных труб имеет 4 отдела. Непроходимость можно классифицировать в зависимости от того, на каком именно уровне закрылся просвет трубы. При этом также наблюдается некоторая зависимость от причин заболевания (для каждой из причин характерна непроходимость на каком-то определенном уровне ). Данная классификация применяется в основном в хирургической практике, так как основная ее задача – правильно сориентировать хирурга во время операции.

По уровню закупорки просвета непроходимость маточных труб делится на 4 типа:

• Непроходимость интрамурального участка. При этом просвет закрывается в самом начале маточной трубы, фактически, еще на уровне стенки матки. Он может иметь место при спазме мышц матки или полипах в области дна матки. В обоих случаях перекрытым окажется как раз просвет трубы, выходящий в полость органа.
• Непроходимость перешейка трубы. В этом месте просвет закрывается при воспалении слизистой оболочки. Это объясняется тем, что даже в норме его ширина здесь не превышает 1 – 2 мм. Логично, что попадание различных инфекций на слизистую оболочку в этом месте вызовет временное закрытие просвета.
• Непроходимость в извилистой части. На этом уровне непроходимость может быть вызвана компрессией извне. Хотя ширина просвета трубы здесь больше, но из-за значительной длины этого участка патология нередко локализуется именно здесь.
• Непроходимость воронки. Данный тип болезни почти не встречается, потому что воронка сама по себе весьма широка. Непроходимость тут наблюдается крайне редко, при врожденных нарушениях развития.

Степень закрытия просвета трубы

Непроходимость маточной трубы вовсе не всегда подразумевает, что просвет закрыт полностью. С клинической точки зрения важно, может ли по трубе проходить хотя бы жидкость.

По степени закрытия просвета трубы различают два типа непроходимости:

• Частичная непроходимость . Частичная непроходимость представляет собой, скорее, не закрытие просвета трубы, а его сужение. Обычно его считают патологией в тех случаях, когда через место сужения не может пройти оплодотворенная яйцеклетка. Тогда она задерживается на этом уровне. Если же яйцеклетка еще не оплодотворена, то возможность ее оплодотворения не исключается. Сперматозоиды благодаря маленьким размерам и большей степени подвижности вполне способны проникнуть через суженный участок. Таким образом, частичная непроходимость труб нередко сопряжена с повышенным риском внематочной беременности.
• Полная непроходимость . При полной непроходимости речь идет о закрытии просвета без возможности проникновения даже жидкости. В таких случаях оплодотворение исключено, так как яйцеклетка и сперматозоиды не встретятся. Симптомы болезни будут более выраженными.

Причина закупорки

Как уже объяснялось выше, причин непроходимости маточных труб существует много. Для лечения принципиальным моментом является разделение всех этих причин на две большие группы.

Все причины непроходимости маточных труб можно разделить на следующие группы:

• Анатомическая непроходимость . В данном случае речь идет о любых видах закупорки просвета трубы - отек слизистой оболочки, новообразования в трубе, компрессия извне (опухолью или спаечным процессом ). Все их объединяет наличие структурных изменений. В большинстве случаев показано хирургическое решение такой непроходимости (кроме воспаления слизистой оболочки, которое снимают медикаментозно ).
• Функциональная непроходимость . Данный тип непроходимости характеризуется отсутствием структурных изменений. Как отмечалось выше, для попадания яйцеклетки в полость матки необходимо ритмическое и направленное сокращение мышц в стенках маточных труб. Кроме того, определенную роль играет направленное движение ворсинок, которыми выстлан просвет. При определенных болезнях или патологических состояниях эти механизмы проталкивания яйцеклетки не работают. Например, ритмичное сокращение мышц может отсутствовать из-за поражения нервной системы, в том числе при длительных стрессах. Движение же ворсинок слизистой оболочки в некоторой степени зависит от уровня эстрогенов в крови и может отсутствовать при гормональном дисбалансе. Таким образом, труба становится непроходимой для яйцеклетки, хотя ее просвет фактически открыт. Симптомы в данном случае будут минимальными, а лечение, преимущественно, медикаментозным.

Симптомы непроходимости маточных труб

В подавляющем большинстве случаев трубная непроходимость не проявляется какими-либо специфическими симптомами. Все серьезные жалобы, с которым пациентки приходят к гинекологу, обычно вызваны не самой непроходимостью, а основным заболеванием, которое и вызвало этот синдром. В связи с этим проявления и симптомы болезни делят в зависимости от причин и осложнений.

Клинические проявления у пациенток с трубной непроходимостью могут быть следующими:

• симптомы при изолированной трубной непроходимости;
• симптомы при непроходимости, вызванной острым воспалением;
• симптомы при непроходимости, вызванной спаечным процессом;
• симптомы внематочной беременности.

Симптомы при изолированной трубной непроходимости

Непосредственно трубная непроходимость ведет только к одному важному клиническому проявлению – бесплодию. Это объясняется тем, что нарушается физиологический механизм оплодотворения яйцеклетки. Бесплодие диагностируют через год, после того как супружеская пара начала регулярно предпринимать попытки завести детей (отказалась от методов контрацепции ). При отсутствии острых процессов в малом тазу других проявлений трубной непроходимости у пациентки может и не быть.

Симптомы непроходимости, вызванной острым воспалением

При остром воспалительном процессе к бесплодию прибавляются умеренные или острые боли внизу живота. Как правило, боли усиливаются при физической нагрузке, резких движениях, во время полового акта. Специфическим признаком является повышение температуры и слизистые (реже слизисто-гнойные или пенистые ) выделения из влагалища . Боль объясняется механическим сдавливанием воспаленной зоны, что ведет к раздражению болевых рецепторов. Температура же и выделения являются признаками активного размножения патогенных микробов.

Симптомы непроходимости, вызванной спаечным процессом

При спаечном процессе, в отличие от инфекционного или воспалительного процесса, температура не повышается. Ведущим симптомом являются боли внизу живота, которые также усиливаются при механическом раздражении. В данном случае это объясняется растяжением спаек.

Симптомы внематочной беременности

Внематочная беременность, как правило, на ранних стадиях проявляется тянущими болями внизу живота и аменореей. Это объясняется постепенным ростом эмбриона в трубе и растяжением ее стенок. За помощью пациентки нередко обращаются лишь тогда, когда эмбрион достигает значительных размеров и уже не помещается в просвете трубы.

Поздними симптомами внематочной беременности могут быть:

• острые боли внизу живота;
• массивные кровотечения ;
• болевой шок (резкое падение артериального давления );
• нарушения мочеиспускания;
• повышение температуры (из-за разрыва маточной трубы и развития пельвиоперитонита ).

Диагностика непроходимости маточных труб

Диагностика непроходимости маточных труб имеет огромное значение, так как полностью предопределяет тактику лечения. Основной целью диагностических процедур и обследований является не только выявление самого факта непроходимости, но и точное установление причин, которые к ней привели. В настоящее время существует довольно большое количество методов, позволяющих получить точные и однозначные данные о патологии у конкретной пациентки.

Основными методами, используемыми в диагностике непроходимости маточных труб, являются:

• УЗИ органов малого таза;
• эндоскопические методы;
• рентгеноконтрастные методы.

УЗИ органов малого таза

УЗИ (ультразвуковое исследование ) тазовой полости производится с помощью специального аппарата, посылающего звуковые волны в толщу тканей. Метод основан на получении изображения путем приема отраженных от внутренних органов волн. При этом четкие границы между анатомическими образованиями получают из-за того, что каждая ткань имеет определенную плотность и способна отражать только определенное количество волн.

В процессе УЗИ особое внимание уделяется структурам, расположенным в непосредственной близости от маточных труб. Ведется поиск спаек или новообразований. При массивном отеке тканей или интенсивном воспалительном процессе специалист также отметит данные изменения. Аппарат дает возможность установить точные размеры и местоположение различных анатомических образований. Таким образом, врач получит данные для подтверждения или опровержения диагноза.

УЗИ является безболезненным и безопасным методом. Оно разрешено на любом сроке беременности и практически при любых хронических заболеваниях. Обследование длится обычно от 5 до 15 минут и дает незамедлительные результаты.

Эндоскопические методы

Эндоскопические методы обследования предполагают введение в полость матки (гистероскопия ) или в полость таза (лапароскопия ) специальной камеры на гибком проводе. С ее помощью врач обследует состояние внутренних органов. Преимуществом метода является то, что он дает неизмененную картинку – врач видит ткани вживую на специальном мониторе. Минусом является инвазивность обследования. Введение камеры может быть болезненным и требует применения местных обезболивающих средств . Перед процедурой пациентке могут назначить и седативные препараты (успокоительные ).

Как правило, процедура длится около получаса, если камеру вводят через естественные отверстия организма (влагалище, шейкам матки ). Если речь идет о введении камеры в полость таза, то для этого необходимо сделать несколько надрезов на передней брюшной стенке. Тогда процедура может затянуться.

С помощью эндоскопического обследования могут быть обнаружены следующие патологические процессы:

• спайки в полости таза или матки;
• врожденные дефекты развития маточных труб;
• перекруты труб;
• новообразования органов малого таза;
• острые воспалительные процессы;
• механические повреждения слизистой оболочки.

Рентгеноконтрастные методы

Рентгеноконтрастные методы – это совокупность методов, основанных на получении картинки с помощью рентгеновского излучения. При подозрении на непроходимость маточных труб рекомендуется проводить обследование с контрастом. Это особое вещество, которое на рентгеновском снимке отличается по цвету от других тканей. Как правило, рентгеноконтрастные вещества имеют равномерный белый цвет (более выраженный, чем костная ткань ), в то время как ткани и полости организма представлены более затемненными участками.

Контраст вводят через специальный зонд в полость матки. При отсутствии механических препятствий жидкость проникает во все естественные отверстия, в том числе и в каналы маточных труб. Прекращение распространения контраста в какую-либо сторону говорит о закупорке протока трубы.

Преимуществом данных методов является их низкая стоимость и простота проведения. Результат является весьма достоверным и может быть получен в течение нескольких минут после процедуры.

Недостатками рентгеноконтрастных методов являются:

• Невозможность применения у беременных женщин (особенно на ранних сроках беременности ). Причина в том, что излучение может нарушить процесс деления клеток эмбриона, что приведет к врожденным порокам развития.
• Относительно низкая информативность. Несмотря на то, что на снимке с контрастом хорошо визуализируется канал маточных труб, этот снимок не дает информации о характере патологического процесса. Точная постановка диагноза невозможна. Констатируется только сам факт непроходимости.
• Опасность аллергии. Некоторые рентгеноконтрастные вещества могут вызывать у пациенток аллергические реакции, вплоть до анафилактического шока .

Помимо вышеперечисленных трех основных методов диагностики врач может назначить и другие обследования. Они направлены не на поиск самой непроходимости, а на получении информации о возможных причинах этой непроходимости.

Второстепенными в диагностике непроходимости маточных труб являются следующие методы:

• лабораторный анализ крови и анализ мочи ;
• бактериологический мазок из влагалища ;
• анализ на гормоны.

Лабораторный анализ крови и мочи

Кровь и мочу пациентки исследуют для выявления признаков воспалительного процесса. На него указывает повышение СОЭ (скорости оседания эритроцитов ) , повышение уровня лейкоцитов в крови, появление С-реактивного белка. При наличии данных признаков врач может предположить, что непроходимость вызвана острым воспалением. Это предопределит дальнейшую тактику обследования и лечения пациентки. Более подробный анализ крови и мочи проводят тем женщинам, которым предстоит хирургическое лечение. В таких случаях важно оценить работу внутренних органов, чтобы понять, перенесет ли пациентка операцию.

Бактериологический мазок

Бактериологический мазок берется при подозрении на инфекции, передающиеся половым путем. Если эти инфекции вызвали острое воспаление, но еще не привели к структурным изменениям в слизистой оболочке, то для восстановления проходимости труб бывает достаточно провести курс антибиотикотерапии. Для определения чувствительности микробов к различным препаратам составляют антибиотикограмму. Она показывает, какие антибиотики будут наиболее эффективны в каждом отдельном случае.

Взятие мазка – это процедура практически безболезненная, при условии, что инфекция локализуется на уровне влагалища и шейки матки. Взятие пробы непосредственно из области маточной трубы возможно только с применением эндоскопических методов. Результаты анализа обычно получают через несколько дней после взятия мазка.

Анализ на гормоны

Для анализа на гормоны также исследуют кровь пациентки. Важность этого исследования объясняется тем, что непроходимость маточных труб может быть напрямую связана с уровнем женских половых гормонов. Если у пациенток с подтвержденной непроходимостью обнаруживают дисбаланс эстрогенов, лечение непременно должно включать гормональные препараты. Кровь берется в определенную фазу менструального цикла, так как на разных его этапах нормы разные.

Лечение непроходимости маточных труб

Лечение непроходимости маточных труб должно быть ориентировано на устранение причины, вызвавшей данную проблему. С этой целью перед началом курса лечения и тем более перед проведением хирургического вмешательства проводится тщательное обследование пациентки. Далее в зависимости от интенсивности симптомов определяется, будет ли проходить лечение в амбулаторных условиях (на дому с посещением поликлиники ) либо в стационаре.


На выбор метода лечения маточной непроходимости влияют следующие факторы:

• Наличие выраженных симптомов и проявлений болезни. В первую очередь, к ним относят бесплодие, дисменорею и боли в животе. В таких случаях бороться с проявлениями болезни долгое время очень трудно и рекомендуется радикальное решение проблемы (хирургическое лечение ).
• Угроза для жизни пациентки. Если на появление трубной непроходимости повлияли такие патологии как острое воспаление в брюшной полости или новообразования органов малого таза, то лечение должно быть не только радикальным, но и проведено в кратчайшие сроки.
• Наличие хронических заболеваний. Некоторые хронические заболевания, такие как, например, сердечная (почечная, печеночная ) недостаточность или сахарный диабет могут быть противопоказаниями к хирургическому лечению.
• Желание пациентки. Поскольку непроходимость маточных труб нередко протекает без выраженных симптомов и не сильно беспокоит пациентку, ее желание проводить лечение может иметь решающее значение.

В целом существует два основных подхода к лечению непроходимости маточных труб. Первый - медикаментозный основан на воздействии лекарственных средств. Второй - хирургический предполагает радикальное лечение – операцию по восстановлению проходимости. В зависимости от причин, которые вызвали патологию у конкретной пациентки, врачи дают и соответствующие рекомендации.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение при непроходимости маточных труб чаще всего направлено на устранение воспалительного процесса. При этом чрезвычайно важно начать лечение как можно раньше. Дело в том, что запущенные воспалительные процессы почти всегда сопровождаются дегенеративными изменениями слизистой оболочки. Если эти изменения имеются на момент начала лечения, то, вероятнее всего, непроходимость труб не удастся устранить медикаментозно.

Первым этапом в консервативном (безоперационном ) лечении является исключение воздействия таких факторов как холод, повышенная влажность, инфекции мочеполовых путей. Последнее подразумевает воздержание от половых контактов на весь срок лечения.

Для консервативного лечения непроходимости маточных труб используют следующие группы препаратов:

• Противовоспалительные препараты . Противовоспалительные препараты назначаются при непроходимости маточных труб, вызванной воспалительным процессом (сальпингитом , аднекситом , и др. ). Чаще назначаются следующие препараты: индометацин , аспирин , фенилбутазон, диклофенак , кортизон. Данные препараты обладают противовоспалительным, жаропонижающим и обезболивающим эффектом, и могут быть использованы как в виде суппозиторий (свечей ), так и в виде таблеток.
• Антибактериальные препараты (антибиотики ) . Антибиотики назначают при выявлении бактериальной флоры, которая вызвала воспалительный процесс. Если не была проведена антибиотикограмма и врач не знает, к какому антибиотику чувствительны микробы, препарат назначают эмпирически. В таких случаях нередко используют канамицин, гентамицин, хлорамфеникол, тетрациклин, метронидазол . Эти препараты обладают широким спектром действия, то есть борются с микробами разных видов, что повышает шансы на успех.
• Гормональные препараты . Гормональные препараты назначают с целью лечения трофических и сосудистых нарушений, связанных с воспалительным процессом. Дело в том, что эти нарушения нередко напрямую связаны с гормональным дисбалансом (в основном, это касается уровня половых гормонов ). Чаще такое лечение назначается при воспалении маточных труб, ассоциированном с нарушениями менструального цикла.

Дополнительно к основным группам препаратов могут быть назначены седативные препараты, витамины, препараты кальция, иммунотерапия с целью стимулирования защитных сил организма. Использование той или иной группы лекарств при консервативном лечении зависит от причины, вызвавшей непроходимость труб. Выбор препарата, его дозировку и длительность приема определяет лечащий врач (обычно, гинеколог или хирург ). Поскольку стандартной схемы лечения при трубной непроходимости не существует, по ходу лечения необходимо будет регулярно посещать врача. Во время этих визитов он сможет оценить эффективность лечения и внести необходимые поправки.

Медикаментозный метод лечения нередко совмещается с физиотерапевтическими процедурами. Преимущество физиотерапии в том, что она бывает эффективной даже при хроническом воспалении и спаечных процессах, которые зачастую и являются причинами развития непроходимости маточных труб. На поздних стадиях болезни физиотерапевтические процедуры не могут привести к рассасыванию спаечного процесса, но они размягчают спайки, уменьшают воспалительный процесс, снимают острые симптомы.

В случае непроходимости маточных труб назначают следующие виды физиопроцедур:

• Бальнеотерапия благоприятно воздействует на реактивность организма (его способность борьбы с инфекцией ) и уменьшает функциональные нарушения, возникшие вследствие воспалительного процесса. Показаны направления на курорты с сероводородными водами, хлоридными натриевыми водами, азотно-кремнистыми водами.
• Ультразвуковая терапия осуществляет своеобразный микромассаж клеток и тканей с помощью звуковых волн. Курс такого лечения обычно дает хороший обезболивающий эффект, растяжение и размягчение спаек, улучшение кровообращения тканей.
• Лекарственный электрофорез с применением солей кальция и магния, ферментных препаратов (лидаза ), биогенных стимуляторов. При электрофорезе лекарства вводят в полость малого таза под действием электромагнитного поля. Это обеспечивает быстрый терапевтический эффект и снижает токсичность используемых лекарств для других органов и систем.
• Электростимуляция матки и придатков – это своеобразный массаж, при котором сокращение мышц происходит под действием электрических импульсов. Широко используются монополярные импульсы с частотой 12,5 Гц. Сила тока обычно ограничивается ощущениями безболезненной вибрации, о которых пациент сообщает самостоятельно. Продолжительность воздействия данной процедуры – до пяти минут, начиная с 5 - 7 дня менструального цикла. Длительность курса составляет 8 - 10 процедур.
• Гинекологический массаж. Целью массажа является улучшение кровообращения органов малого таза, растяжение и устранение спаек. Массаж рекомендуется совмещать с приемом противовоспалительных препаратов и другими физиотерапевтическими процедурами. При наличии острого воспалительного процесса или новообразованиях массаж противопоказан.

Если причиной непроходимости труб изначально была органическая проблема, то медикаментозное лечение не возымеет ощутимого и длительного эффекта. Тогда может потребоваться хирургическое вмешательство.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение в большинстве случаев является необходимым при лечении трубной непроходимости. Это объясняется тем, что лекарства борются в основном с функциональными расстройствами, в то время как проблемой чаще всего является механическое закрытие просвета трубы. Основной целью хирургического лечения в таком случае является устранение преграды.

Основными типами хирургического лечения непроходимости маточных труб являются:

• Лапароскопические методы . Данный тип операции проводится наиболее часто. Чтобы уменьшить риск для пациента хирурги пользуются специальным оборудованием. Оно вводится в полость малого таза трансвагинально (через влагалище ), трансректально (через анальное отверстие ) или через специально сделанные надрезы на передней стенке живота. Количество отверстий может быть различным (не менее трех ), в зависимости от того, насколько велик плановый объем операции. Если в ходе хирургического вмешательства появляются новые данные о патологии или возникают непредвиденные осложнения, хирург может принять решение о переходе к лапаротомическому вмешательству.
• Лапаротомические методы . Лапаротомия предполагает рассечение передней брюшной стенки (обычно по средней линии ). Ее преимуществом является несравненно больший простор для проведения лечебных манипуляций. Лапаротомия необходима, например, при развивающемся перитоните, или для удаления новообразований в брюшной или тазовой полости. После данного вмешательства у пациентки остается шрам. Кроме того, сроки восстановления после полостной операции значительно дольше, чем после лапароскопического вмешательства (не менее 4 – 5 дней при отсутствии послеоперационных осложнений ).
• Реконструктивная хирургия . Реконструктивная хирургия при непроходимости маточных труб предполагает использование синтетических материалов. Она позволяет искусственно расширить просвет трубы. Однако из-за отсутствия единых требований к материалам и технике проведения операции говорить о надежности таких методов нельзя. Тем не менее, именно реконструктивная хирургия в ряде случаев является последней надеждой женщины на восстановление репродуктивной функции. К данному типу операций можно отнести и пересадку матки. В 2014 году был зарегистрирован первый случай успешных родов женщиной с пересаженной маткой.

При непроходимости маточных труб хирургическое вмешательство требуется не каждой пациентке. Дело в том, что сама операция нередко предполагает больший риск для здоровья, нежели сама патология. Вследствие этого пациентка должна внимательно прислушаться к мнению доктора относительно целесообразности хирургического лечения.

Основными показаниями к операции при непроходимости маточных труб являются:

• Бесплодие . Если женщина долгое время не может забеременеть, и в ходе обследования у нее была выявлена непроходимость маточных труб, операция, безусловно, нужна для восстановления репродуктивной функции.
• Спаечный процесс . Сформировавшиеся плотные тяжи из соединительной ткани деформируют орган и могут быть причиной длительных затяжных болей внизу живота. Такие спайки плохо поддаются лечению лекарствами или физиотерапевтическими методами. Исключение составляют пациентки, которых наличие спаек не беспокоит и у которых сохранилась репродуктивная функция.
• Новообразования в тазовой полости . Удалять рекомендуется как злокачественные, так и доброкачественные новообразования. В первом случае это помогает избежать распространения метастазов и напрямую связано с угрозой для жизни пациентки. Доброкачественные же образования имеют тенденцию к росту. Иногда они могут достигать нескольких килограммов веса. Всегда существует риск определенных осложнений, вызванных такими опухолями (малигнизация, сдавливание соседних органов ).
• Внематочная беременность . При частичной трубной непроходимости возможно оплодотворение яйцеклетки в трубе и развитие внематочной беременности. Тогда существует риск профузных (очень интенсивных и массивных ) кровотечений и разрывов стенок органа. Для предотвращения этих осложнений рекомендуется хирургически прерывать такую беременность.
• Острые воспалительные процессы . В редких случаях воспалительные процессы в области маточных труб не поддаются медикаментозному и физиотерапевтическому лечению. Тогда показано вскрытие брюшной полости для устранения очага воспаления. Нередко для этого приходится отрезать участок маточной трубы.

С технической точки зрения восстановление проходимости маточных труб может достигаться различными способами. Если причиной заболевания является сдавливание трубы извне, обычно достаточно удалить патологическое образование. Если причина непосредственно в органе, возможно удаление трубы полностью или ее пластика – замена канала трубкой из искусственных материалов. Крайней мерой является гистерэктомия – полное удаление матки вместе с трубами. После этой операции женщина безвозвратно теряет репродуктивную функцию. Показанием к гистерэктомии является угроза для жизни пациентки, связанная с профузным кровотечением или злокачественной опухолью.

После хирургического лечения реабилитационный период может длиться от нескольких дней до нескольких недель (в зависимости от типа операции и развития послеоперационных осложнений ). Женщине при этом необходимо соблюдать постельный режим, ограничить физические нагрузки и следовать другим рекомендациям лечащего врача. Обычно непроходимость маточных труб удается успешно восстановить, и женщина вновь обретает возможность иметь детей.

В тех случаях, когда после операции репродуктивная функция заведомо не вернется, или шанс на это очень мал, пациентка должна подписать осведомленное согласие на проведение операции. Это юридический документ, который предполагает, что пациентка была осведомлена обо всех рисках, опасностях и последствиях, которые могли быть как при согласии, так и при отказе от хирургического лечения. Если на момент проведения операции пациентка не могла принять данное решение (была без сознания ), согласие подписывает муж, родители или близкие родственники. Лишение женщины репродуктивной функции без данного документа расценивается как причинение тяжелого вреда здоровью и может стать поводом для судебного иска и возбуждения уголовного дела.

Народные методы лечения

Обычно при непроходимости маточных труб народные методы лечения не имеют особого эффекта. Дело в том, что спринцевания настоями или отварами лечебных трав обладают терапевтическим эффектом в отношении слизистой оболочки влагалища и шейки матки. Их использование улучшает питание тканей, стимулирует обновление клеток слизистой оболочки, дает дезинфицирующий эффект. Проблема заключается в том, что если причиной непроходимости стала инфекция, то она уже поднялась до уровня маточных труб. Это значит, что ощутимых улучшений от спринцеваний не будет. В отношении же таких проблем как новообразования в малом тазу или спаечный процесс лекарственные растения бессильны.

Определенный эффект могут дать фитотерапевтические препараты на основе боровой матки. Это растение влияет на уровень эстрогенов в крови, что может способствовать скорейшему выздоровлению. Прием таких средств желательно согласовывать с лечащим врачом, так как они могут повлиять на действие других препаратов.

Женская половая сфера довольно хрупкая, и от малейших нарушений в ней возникают различные патологические процессы, которые могут привести к бесплодию – самой большой проблеме. Часто это состояние происходит из-за неполадок в маточных трубах. Для того чтобы понимать, какие процессы происходят здесь, нужно знать их строение.

Строение маточной трубы

Маточные трубы состоят из четырех отделов на всем своем протяжении. Они отходят в стороны от тела матки практически горизонтально и оканчиваются расширенной бахромчатой частью, которая имеет название воронки. Расположены эти самые широкие части трубы в непосредственной близости от яичника, в котором зарождается и выходит в определенный день менструального цикла, чтобы встретиться со

Заканчиваются трубы маточной частью, там, где они переходят в этот мышечный орган. Стенки труб различаются по своему строению – наружный слой представляет собой серозную оболочку (брюшина), средний состоит из продольного и кругового слоя мышц, а внутренний – это слизистая, собранная в бороздки и покрытая мерцательным эпителием, с помощью которого яйцеклетка продвигается в полость матки.

Размер маточной трубы

Маточные трубы, несмотря на свою важную функцию, имеют совсем небольшие размеры. Длина одной составляет от 10 до 12 см, а ширина (вернее диаметр) всего 0,5 см. Если у женщины имеется какое-либо заболевание маточных труб, то возможно некоторое увеличение диаметра, за счет отека или воспаления.

Функция маточных труб

Теперь мы знаем, как выглядят маточные трубы, но какие именно задачи они выполняют в женском организме? Как уже говорилось ранее, яйцеклетка, выходя из яичника во время овуляции, захватывается ворсинками воронки трубы и постепенно продвигается по ее каналу в направлении матки.

На одном из отрезков пути, яйцеклетка при благоприятных условиях встречается со сперматозоидом и происходит зачатие, то есть зарождение новой жизни. Далее, благодаря выстилающему внутреннему ворсинчатому эпителию, оплодотворенная яйцеклетка движется в полость матки, где по прошествии 5–7 дней пути имплантируется в ее мышечный слой. Так начинается беременность, которая продлится 40 недель.

ФАЛЛОПИЕВЫ ТРУБЫ (маточные) (tubae uterinae Fallopii, s. salpinges), или яйцепроводы (oviducti) представляют собой парные, длиной в 10-12 см (минимум-7 см, максимум-19,5 см, по Bischoff"y), примерно цилиндрической формы мышечные трубки, непосредственно отходящие от углов матки и залегающие в верхнем крае ее широкой связи (рис. 1). Анатомически в Ф. т. различают: 1)интерстици-а л ь н у ю часть (pars interstitialis), или межуточную, проходящую в стенке матки (para intramuralis) и сообщающуюся с последней очень узким (не шире 1 мм) отверстием (ostium uterinum tubae); эта часть отграничивается от маточной мускулатуры в виде особого кольцевидного образования (в нем помещается указанный волосной толщины канал), к-рое некоторые (Reinberg, Arnstam) принимают за сфинк-

Рисунок 1. Продольный разрез трубы (по Sappey): i-lig. utero-ovaricum; 2-lig. tubo-ovaricum; 3- fimbria ovarica; 4- limbriae; s- hydatis Morga-gnj; 6 -plicae longitudinales; 7-lig. rotundum; 8- cavum uteri; 9-ostium uterinum.

Тер трубы; 2) перешей новую или истмическую часть (pars isthmica, s. isthmus tubae), узкую, короткую, прямую, но с более толстыми стенками; 3) ампулярную (pars ampullaris, s. ampulla), более длинную (2 / 3 всей длины трубы), более широкую, очень извилистую, заканчивающуюся воронкообразным расширением, т. н. воронкой трубы (infun-dibulum). Воронка окружена бахромками, или фимбриями (fimbriae tubae), образующимися за счет расщепления стенки воронки на отдельные лопасти. Каждая бахромка по своему краю несет мелкие вырезки, почему все отверстие трубы делается как бы искусанным, откуда старое название-«укус дьявола», «morsus dia-boli» (народный ботанический термин для растения Scabiosa, корни которого напоминают свободный конец Ф. т.). Одна из бахромок, более длинная, в виде языка тянется к трубному полюсу яичника (extremitas tubaria ovarii), где и прикрепляется. Она называется яичниковой бахромкой (fimbriaovarica). Под ней лежит трубно-яичниковая связка (lig. tubo-ovariale). На свободном абдоминальном конце трубы нередко встречается небольшой придаток, остаток Вольфова канала, к-рый на длинной ножке свободно висит в виде полипа-М органьева гида-т и д a (hydatis Morgagni). По своему строению Ф. т. напоминают матку. Их стенки состоят: 1) из брюшинного покрова (tunica serosa), 2) мышечного слоя (t. muscu-laris) и 3) слизистой (t. mucosa). Брюшина покрывает трубу сверху и с боков, оставляя непокрытой, ту часть трубной стенки, к-рая смотрит в просвет широкой связки. Здесь передний и задний листки lig. lati соединяются между собой, образуя брыжейку трубы (mesosalpinx). Через mesosalpinx к трубе идут сосуды и нервы. Серозный покров тесно спаян с подлежащим слоем стенки трубы. Брюшина обильно снабжена густой сетью лимф, сосудов. Под брюшиной лежит слой рыхлой соединительной ткани, к-рая окружает яйцепровод наподобие adven-titia сосудов. Tunica muscularis Ф. т. состоит из гладких мышечных волокон, расположенных здесь в три пласта (Груздев): наружный (подбрюшинный)-продольный, средний-циркулярный и внутренний (подслизистый)-тоже продольный. Последний обычно бывает хорошо выражен только в интерстициалыгой и истми-ческой частях Ф. т. Характерную особенность трубной слизистой составляют идущие на всем ее протяжении продольные складки (plicae). Складки начинаются в межуточной части Ф. т., где они (обычно 4) едва выражены; чем дальше по направлению к абдоминальному отверстию, тем складки делаются все выше, главные складки начинают делиться (на вторичные, третичные и т. д.); в ампулярнои части складками выполнен весь просвет трубы. Получается настоящий лабиринт складок (рис. 2); через этот лабиринт должна проходить выделившаяся из яичника яйцевая клетка. На разрезе трубный просвет представляет собой форму звезды. Слизистая трубы выстлана однослойным ци-липдрическим мерцательным эпителием, реснички к-рого мерцают в сторону маточного конца трубы. Помимо клеток с мерцательными ресничками слизистая трубы содержит секреторные элементы-особые железистые клетки, без ресничек, располагающиеся преимущественно в интерстициальной части трубы, в углублениях между складками. В стадии секреции эти клетки представляются булавовидно вздутыми; освободившись от секрета, они превращаются в узкие клетки с вытянутым ядром, занимающим большую часть протоплазмы. Реакции на слизь эти клетки не дают. Скап-

Рисунок 2. Поперечный срез через Фаллопиеву трубу в pars ampullaris.

Ливаясь в определенных участках Ф. т., секреторные клетки представляют собой образования, напоминающие примитивные железы. Истинных желез однако слизистая трубы по общепринятому представлению не имеет. Стро-ма слизистой состоит из тонкой, богатой сосудами цитогенной соединительной ткани с большим количеством эластических волокон. В петлях строматогенного слоя заложены круглые и веретенообразные клетки, местами (ближе к матке) встречаются тучные и плазматические клетки, а также лимфоциты. В истмической и интерстициальной частях Ф. т. строма (подслизистый слой) почти полностью отсутствует, так что элементы muscularis непосредственно соприкасаются с эпителиальным покровом слизистой. Последнее обстоятельство играет существенную роль в патогенезе разрыва трубы при внематочной беременности. Кровеносные сосуды для Ф. т. проходят в их брыжейке (mesosalpinx). Питающую кровь доставляют артериальные ветви яичниковой артерии (a. ovarica, s. spermatica int.) и восходящий отрезок маточной артерии (ramus ascendens a. uterinae). Венозная кровь отводится /от труб в plexus pampiniformis, 4ff» ФАЛЛОШН (густое венозное сплетение в области брыжейки Ф. т.) и в plexus utero-vaginalis (в толще lig. lati лятерально каждому ребру матки). Лимф. сосуды идут в воронко-тазовой связке (Hg. infundibulo-pelvicum, s. suspensorium ovarii) и направляются к лимф, железам соответствующей одноименной поясничной области (gland. lumbales).-Н е р в ы Ф. т.: ветви plexus spermatici int.-Анат. строение Ф. т. меняется в связи с возрастом. У зрелых в половом отношении женщин трубы имеют строение, описанное выше. В эмбриональной жизни они представляются сильно извитыми, напоминают своей формой штопор, притом лежат очень высоко, значительно выше верхнего края костного таза. К концу утробной жизни эпителий снабжен мерцательными ресничками, в трубах отмечается необычайное обилие складок, общим своим видом складки напоминают уже трубу взрослой женщины. Значительные структурные изменения испытывают Ф. т. во время климактерия. Фиброзная дегенерация, характерная для старческой инволюции всего полового аппарата женщин, дает картину постепенного морфологического увядания Ф. т. Они уменьшаются в объеме, происходит сморщивание и уменьшение складок мукозы, покровный эпителий становится ниже, реснички исчезают совсем, в мышечном слое бросается в глаза обильное разрастание волокнистой соединительной ткани, кровеносные сосуды склерози-руются, подвергаются гиалиновому перерождению и т. д. Ф. т. условно можно рассматривать как выводной проток яичника. Их назначение-транспортировать после овуляции яйцевую клетку в матку. В трубе помимо того происходит встреча яйца со сперматозоидами (см. Оплодотворение). Встреча происходит в ампуляр-ной части Ф. т. (т. н. «receptaculum seminis», где в лабиринте складок задерживаются семенные нити. Ф. т.-не только пассивный выводной дроток, но обладает и рядом активных самостоятельных функций. Ей прежде всего свойственна секреторная функция. Секреция Ф. т.-циклический процесс, протекающий у нек-рых животных (кролик, собака, свинья, летучая мышь) в виде правильно и последовательно чередующихся фаз (Moreaux), каждая из которых характеризуется определенными изменениями в эпителии предматочной (ист-мической) части трубы, где собственно и сосредоточен секреторный аппарат Ф. т. у названных животных. Циклические фазы: мерцательная (преобладают ресничные клетки), фаза секреции (эпителий предматочной части Ф. т. проявляет наибольшую секреторную деятельность), экскреторная фаза (выделение выработанного продукта) и индиферентная (обратное развитие в направлении первой фазы). У женщины вопрос о секреторной деятельности слизистой Ф. т. не может еще считаться вполне разрешенным. По наблюдениям ряда авторов (Snyder, Iwata, Cahen) на протяжении менструального цикла мы имеем в слизистой Ф. т. циклическое чередование фаз секреции и покоя, во время которых происходит переход ресничных клеток в секреторные и обратно. На середине межменструального периода трубный эпителий высокий, с преобладанием ресничных клеток; в прегравидарной фазе появляются в значительном количестве немерцающие клетки, более низкие, от к-рых отторгается часть протоплазмы (секреторные ТРУБЫ V. . 600 клетки); в первую половину менструального цикла эти клетки снова достигают своих прежних размеров. Некоторые (Schridde) впрочем отрицают секреторную функцию трубы, не допуская возможности перехода ресничных клеток в нересничные. Большинство все же на основании тщательных исследований (Moreaux, Часовников, Гурвич) считает установленным факт превращения ресничных клеток в железистые и бокаловидные, сецернирую-щие слизь.-Помимо секреторной Ф. т. обладают активной сократительной функцией. У животных давно констатированы ритмические сокращения Ф. т., довольно частые (15 в минуту) в дни, предшествующие разрыву фоликула, и медленные (5 в минуту) в момент созревания желтого тела. Исследования Кагена (Cahen) (после инъекций липиодола в полость труб) показали аналогичные явления и у женщин. Сократительная (перистальтическая) функция труб по современным воззрениям (Соботта, Микулич-Радецкий и др.) является главным фактором при передвижении яйца по трубе в матку. Цилиарная теория, считавшая главным транспортным средством для яйца мерцательные колебания ресничек, в настоящее время большинством оставлена. Труба повидимому обладает способностью и к антиперистальтическим движениям, к-рые в ней могут возникать в результате механического раздражения. Пороки развития Ф. т. Яйцеводы развиваются из краниального отдела Мюллеро-вых ходов. Последние закладываются у зародыша в виде воронки, состоящей из цилиндрического эпителия, кнаружи от первичной почки (Вольфова тела) и лятерально от ее мочеточника (Вольфова хода). В воронке вскоре образуется отверстие (будущее абдоминальное отверстие трубы), рядом с к-рым из эпителия начинают формироваться складки (будущие фимбрии) с добавочными отверстиями (числом 5-6), к-рые сообщаются с воронкой. Мюллеровы тяжи, сначала сплошные, в дальнейшем, путем расплавления эпителиальных клеток, получают просвет. На 3-4-м мес. утробной жизни в трубе можно отметить появление первых продольных складок, из к-рых возникают вторичные и третичные складки. Цилиндрический эпителий получает мерцательные волоски на 10-м мес. беременности. К порокам развития Ф. т. относятся: 1. Аплазия (агенезия) труб, полное отсутствие их-редко встречающаяся аномалия, чаще односторонняя (при uterus unicornis), значительно реже двусторонняя (при отсутствии матки). 2. Добавочные трубы (tubae accessoriae) наблюдаются далеко не так редко. Они бывают или сплошные (без просвета) или полые с хорошо выраженной розеткой фимбрий. Добавочные трубы могут послужить исходным моментом для развития трубной беременности. Вальтгард описал в брыжейке (mesosal-pin-giolum) добавочной трубы юное яйцо. 3. Уд-воение трубы (удвоение Мюллеровых ходов) описано у человеческого зародыша Нагелем. У взрослых женщин описано удвоение трубы (на одной стороне). 4.Добав очные отверстия (ostia accessorla). Множественность отверстий труб Гольцбах (Holzbaeh) рассматривает как явление атавизма. Рихард (Richard) описал добавочные отверстия трубы еще в 1851 г. Франкль (Frankl) имеет в своей коллекции,два препарата Ф. т. с добавочными (3-4) отверстиями. 5. Рудиментарные трубы описаны неоднократно в виде зачаточных образований, отходящих от того или другого угла матки. Закс (Sachs) описал случай, где труба при отсутствии яичников имела длину всего в 5 см, без просвета и без фим-бриального конца. В случае Спенсера (Spencer) в области того и другого рога матки были только намеки на трубы в виде пуговчатых образований.6. Инфантильные трубы- длинные (еще Winckel указывал на этот признак как на конгенитальный), извилистые, с большим количеством складок. Инфантильные трубы играют роль в этиологии эктопической беременности (теория Freund"a, см. Беременность, беременность внематочная). Аномалии положения Ф. т. О длинных извилистых трубах при инфантилизме уже сказано. Чрезмерная длина труб отмечается также при овариальных и паровариальных опухолях. Более существенный в практическом отношении интерес имеет перекручивание труб (torsio). Трубы могут перекручиваться вторично вместе с перекручиванием ножки яичниковых опухолей или самостоятельно, чаще на почве воспалительных процессов. Обычно труба перекручивается в средней или литеральной своей части. Перекрученная труба в некоторых случаях" (крайне редко) может полностью открутиться от матки и превратиться в свободное тело (corpus liberum), лежащее в брюшной полости. Еще чаще трубы меняют свое положение вследствие неправильных положений матки, а также на почве воспалительных процессов в области окружающей их брюшины (фиксирующие спайки). Дислокация труб на почве врожденных причин встречается редко. Воспалительные процессы-см. Сальпингит. Фаллопиевы трубы являются излюбленным местом для развития туберкулезных очагов (см. ниже). Опухоли труб. Среди новообразований труб по частоте одно из первых мест занимают ретенционные кисты, так называемые сакто-сальпинксы или цистосальпинксы. Эти образования можно причислять к опухолям только формально, по существу они ближе стоят к воспалительным процессам (непролиферирую-щие опухоли). С практической стороны сакто-сальпинксы представляют большой интерес (см. Hydrosalpinx, Raematosalpinx, Pyosal-pinx). Истинные новообразования Ф. т. (бла-стомы), если не считать рака трубы, наоборот, встречаются исключительно редко. Они в большинстве случаев имеют чисто казуистический или пат.-анат. интерес. Среди доброкачественных соединительнотканных опухолей (зрелые, диференцированные формы) в трубах встречаются: 1. Миомы и фибромиомы. В литературе вместе с сомнительными случаями Насчитывается всего около 39 случаев (Dietrich). Излюбленной локализацией трубных миом является маточный отрезок трубы. Достоверных случаев миом ампулярной части трубы не имеется. Величина трубных миом обычно небольшая, редко они достигают размеров яблока (Lindquist наблюдал миому трубы в 4 3 / 4 кг). Гистологически миомы, resp. фибромиомы трубы, ничем не отличаются от маточных фибромиом. 2.Лимфангиомы Ф. т. (7 случаев во всей мировой литературе)- опухоли величиной "с горошину или вишню, с хорошо выраженными контурами, встреча- ются преимущественно в истмическом отделе трубы. На разрезе опухоль состоит из полостей различной величины и формы, выстланных эндотелием (расширенные лимф, капиляры); эндотелий-в стадии пролиферации. Лимфан-гиомы Ф. т. следует трактовать как опухоли, подозрительные в смысле злокачественности. 3.Липомы Ф. т.-описаны только единичные случаи (Lefort и Durand, Pape, Parona). 4. X о н д р о м ы Ф. т. Случай хондрофибромы трубы описан Утербриджем (Outerbridge). 5. О с т е о м ы. Настоящих остеом труб не описано. В большинстве описанных случаев дело идет о метапластических или гетеропла-стических образованиях кости; чаще на почве воспалительных процессов. Из злокачественных строматогенных опухолей Ф. т. описаны: 1. Саркомы. Первичные саркомы трубы-очень редкое новообразование, даже по сравнению с относительно редко наблюдающимися случаями первичного рака труб (на 320 случаев первичного рака труб описано всего 12 случаев первичной трубной саркомы). Исходным пунктом для опухоли служит слизистая трубы, иногда сама трубная стенка. По своему строению (папилярный характер) саркомы труб напоминают карциному. Под.микроскопом-обычная для саркомы картина. Трубы иногда могут служить местом развития метастатических сарком, имевших первичную локализацию в шейке матки, в подмышечных лимф, железах и др. Клинически саркому Ф. т. распознать нельзя, она обычно диагносцируется только под микроскопом. Клин, симптоматология-общая с раком труб. Прогноз более неблагоприятен, даже по сравнению с раком. По данным Госсе,(Gosset) из 7 радикально оперированных саркоматозных б-ных клин, излечение имела только одна б-ная. 2. Риман (Riemann) описал случай эндотелиомы трубы. Макроскопически опухоль представляла собой обычный сакто-сальпинкс. Только под микроскопом был поставлен правильный диагноз (картина, сходная с саркомой). Эндотелиомы труб-образования весьма [злокачественные. Франке (Franque) описал "случай смешанной опухоли-carcino-sarco-endothelioma, развившейся частично из эндотелия кровеносных сосудов. Из доброкачественных опухолей Ф. т. эпителиального типа описаны единичные случаи полипов, папилем, аденом, дермоидов. Особенно редко встречаются трубные полипы. Достоверным можно считать случай полипоз-ной аденомы, описанный Цвейфелем (в истми-ческой части трубы полип величиной с вишню). Лам (Lahm) описал один случай трубного полипа. Обычно же опухоли, описываемые как трубные полипы, в действительности представляли собой начинающиеся аденокарциномы, воспалительные новообразования, иногда де-цидуальные разрастания и пр. Дермоидные кисты труб встречаются также редко (Ортманом описано около 20 случаев). Макро- и микроскопическая картина трубных дермоидов никаких особенностей по сравнению с дермоидами других органов не представляет. Недавно Ашгейм (Aschheim) описал случай трубной тератомы (с хрящом, жиром, гладкой мускулатурой, железами). Среди опухолей труб наичаще встречаются и имеют наибольшее практическое и клин. значение трубные карциномы. В трубах встречаются первичные, вторичные и метастатические раки.-П е р в и ч н ы й р а к Ф. т. В наст. время в литературе описано около 320 случаев {впервые рак труб описан Ортманом в 1886 г.). В русской литературе насчитывается около 15 случаев первичной трубной карциномы. Клин, картина и пат. анатомия этого новообразования могут считаться достаточно выясненными. Этиология и патогенез, как при раке вообще, остаются темными и невыясненными. Нек-рые (Sanger и Barth, Martin, Fromme и Heynemann) считают, что в основе развития рака труб лежат хрон. воспалительные процессы, в частности гонорея и tbc. Другие (Stolz, Kehrer, Zangemeister, Fischer) это оспаривают, указывая на несоответствие частот ты сальпингитов, с одной стороны, и редкости карциномы трубы-с другой. Помимо того воспалительные процессы и tbc как правило поражают обе трубы, а карцинома трубы, наоборот, в большинстве случаев бывает односторонней (по Левитскому в 81%). В числе предрасполагающих моментов для первичного рака труб следует учитывать климактерический период, хотя случаи первичной трубной карциномы описаны и у молодых женщин. Почвой для развития рака в трубе могут служить встречающиеся в толще трубной стенки образования, которые входят в понятие salpingitis isthmica nodosa (adenomyosis no Frankl"io, adenomyositis no R. Meyer"y) (см. Сальпингит). Как будто существует известное предрасположение к раку Ф. т. со стороны бездетных или однократно рожавших женщин. Трубные карциномы наичаще встречаются в возрасте 40 - 55 лет. Первичный рак трубы чаще локализуется в средней трети трубы и ее абдоминальном отрезке, маточный конец поражается значительно реже. Макроскопически раково-пораженная труба (рис. 3) меняет свою форму

Рисунок 3. Carcinoma tubae dextrae (d): а-левая

Труба; Ь- левый яичник; с-метастаз в правый яичник. (ретортообразная с колбасовидным вздутием па абдоминальном конце); часто имеет запаянный фимбриальный конец; величина опухоли колеблется от толщины мизинца до размеров детской головки; в отдельных случаях пораженная раком Ф. т. достигала величины головы взрослого человека; опухоль имеет туго эластическую консистенцию, иногда мягковатую (медудярный рак), гладкую поверхность (пока не произошло прорастания сосочков через брюшинный покров трубы); при вскрытии разрастающимися сосочками стенки трубы раковый процесс распространяется не только

Рисунок 4. Carcinoma tubae: a-tunica muscularis; 6- первичный покровный эпителий трубы; с-кар-щшоматозные разращения в стенке труОы; d- папилезные разращения, вдающиеся в просвет трубы.

По поверхности трубы, но per continuitatem и на соседние ткани; помимо того в этих случаях происходит спаивание трубы с тазовой брюшиной и соседними органами; на периферии опухоли имеются воспалительные сращения. Содержимое трубной карциномы-беловатая папилярная масса, местами мозговидного характера, тесно спаянная со стенками трубы. Микроскопически среди карцином трубы принято различать: 1) папилярную форму (чаще)- в виде множественных узловатых разрастаний в расширенном просвете трубы (рис. 4), 2) альвеолярную - в форме больших клеточных полей, разъединяющих межуточную ткань и дающих своеобразные выпячивания в сторону, и 3) смешанную (carcinoma mixtum) - папи-лярно - альвеолярную. Значительнореже встречается скирозный тип рака труб - с резким развитием соединительной ткани и мелкоальвеолярными разрастаниями. При скире часто наблюдаются кровоизлияния и некроз тканей. Ортман (1903) и Амрейх (1922) описали (по одному случаю) первичный рак Ф. т. с плоским многослойным эпителием, развившийся в результате метаплазии (аккомодационного типа) цилиндрического эпителия в плоский. Наиболее характерной формой для первичного рака трубы все же является папилярная структура опухоли. Обычно цилиндрический эпителий (опухоль-ный)-без мерцательных ресничек. Ясно выражен полиморфизм. Клиническая картина первичного рака трубы в смысле симптоматологии ничего характерного не представляет. Заболевание протекает с теми же симптомами, какие приходится наблюдать при воспалительных опухолях труб. Симптомы, на которые следует обращать внимание, следующие: 1) Влагалищные выделения водянистые, "желтовато-янтарного цвета, чаще с примесью крови (всегда подозрительный признак в смысле злокачественности новообразования). По Руге (Ruge) при трубной карциноме в 25% мы имеем про-фузные водянистые выделения. Сравнительно нередко при раке труб наблюдается hydrops tubae profluens, s. hydrosalpinx profluens (периодическое опорожнение скопившегося содержимого труб в матку и через влагалище наружу с предшествующими схваткообразными болями), к-рый, как известно, изредка встречается и при простых гидросальпинксах (см. Hydrosalpinx). Пвейфель (Zweifel) па 121 случай рака труб отметил наличие hydrops tubae profluens в 20 случаях. В двух собственных случаях Цвейфель поставил правильное распознавание только на основании описываемого симптома. 2) Раннее наступление схваткообразных болей (в противоположность раку матки и яичников, при к-ром боли появляются в поздних стадиях заболевания). Этот симптом встречается при раке труб приблизительно в 3 /» всех случаев. Интенсивность болей различна. Иногда "они"носят судорожный характер. Боли локализуются внизу живота, в крестце, и часто отдают в одну или обе ноги. Боли обусловливаются растяжением стенки трубы, перистальтическими сокращениями ее мускулатуры, давлением опухоли на соседние органы и нервные сплетения, а также развитием воспалительных явлений вокруг новообразования. 3) Наличие атипических маточных кровотечений, не уменьшающихся после выскабливания. 4) Отсутствие асцита (встречается очень редко и в небольших размерах). 5) Отсутствие повышений t° и в анамнезе воспалительных процессов. Распознавание первичного рака труб является делом настолько трудным, что даже при чревосечении не всегда можно поставить правильный диагноз. По данным Фонио (Ро-пуб) правильный диагноз рака трубы был поставлен не более чем в 6,5% случаев. При диференциальнодиагностическом распознавании следует учитывать возможность смешения с воспалительным сактосальпинксом, трубной беременностью, опухолями яичника, даже миомой матки (на ножке). Предположительный диагноз можно поставить на основании указанных клин, признаков. В последнее время для диагностики пользуются реакцией Цондек-Ашгейма (положительный результат).-П р о г -н о з при раке Ф. т. чрезвычайно плохой, гл. обр. в виду позднего распознавания. По мнению ряда клиницистов трубная карцинома злокачественнее рака матки. Здесь играют роль анат. особенности труб, их топкостен-ность, обусловливающая более скорое и раннее распространение ракового процесса за пределы первичной локализации. Метастазы при трубном раке распространяются всеми тремя путями: гематогенным, лимфогенным и канали-кулярным. Чаще поражаются матка, яичники {37 случаев по Цвейфелю) и окружающая брюшина.-Л е ч е н и е-радикальная операция с последующей рентгенотерапией. Результаты оперативного вмешательства неутешительны (рецидивы и метастазы в течение ближайшего года). Длительное излечение (свыше 3 лет без рецидива) отмечается в 4% (Beck, Stanca) и в 6% (Франке, Цвейфель). При операции непременно следует удалять матку, т.к. при первичном раке Ф. т. она поражается в 12% (Ruge). Описаны случаи метастазов в шей-icy, resp. portio vaginalis (Kundrat, Hofbauer, Schafer). Результаты последующего облучения рентгеном в виду немногочисленности и краткости наблюдений учесть нельзя (Amreich, Thaler, H. Kustner). Для улучшения результатов оперативного лечения первичного рака труб необходимо шире оперировать при всяком подозрительном новообразовании в трубах. Вторичны Ирак Ф. т. возникает на почве ракового перерождения доброкачественных эпителиальных опухолей, гл. обр. папи-лярных бластом. Клин, значения такие вторичные карциномы в виду их исключительной редкости не имеют.-М етаствтический рак труб происходит или путем непосредственного перехода новообразования со стороны яичников (чаще) и матки, resp. шейки (редко), или он заносится сюда по лимф, путям, как настоящий метастаз, из какого-нибудь находящегося в организме другого источника. Со стороны соседних органов (со стороны полости матки или через фимбриальный конец трубы при раке яичника) распространение ракового процесса может итти каналикулярным путем. Рак может заноситься в трубы и через кровеносные сосуды (крайне редко). Раковые метастазы в трубу-явление в общем чрезвычайно редкое. Между прочим в трубах описаны и настоящие опухоли Крукенберга. Во всей мировой литературе таких опухолей насчитывается всего 11. Надо думать, что они встречаются не так уже редко, как об этом можно судить по литературным данньш. Необходимо во всех случаях яичниковой опухоли Крукенберга тщательно обследовать и трубы.-X о р и о н -эпителиома труб-см. Хорионэпите-лиома. Актиномикоз труб. Чрезвычайно редкие случаи поражения труб лучистым грибком по клинической и патологоанатомической картине ничего особенного по сравнению с актиномико-зом в других органах не представляют. Заражение видимо происходит через кишечник (вопрос спорный). Чаще трубы вовлекаются в процесс вместе с другими органами. Распознавание возможно только при гист. и бактериологическом исследованиях.М. Малиновский. Туберкулез Фаллопиевых труб (salpingitis tuberculosa), воспалительное заболевание труб, обусловленное инфекцией туб. бацила-ми и характеризующееся развитием специфических бугорков. ТЬс труб и матки впервые был описан Морганьи в 1744 г. С этого времени и началось изучение туберкулеза как труб, так и других отделов женской половой сферы. Лишь со времени исследований Вирхова и Р. Коха (Virchow, R. Koch), выяснивших пат. анатомию и этиологию tbc вообще (1882 г.), изучение tbc Фаллопиевых труб стало на твердый научный путь. Стевен (Steven) в 1883 г. впервые обнаружил в туберкулезных трубах бациду Коха. Частота tbc женских половых органов среди гинекологических заболеваний в клинике составляет по Вильямсу.Полано (Williams, Polano), Шредеру, Кипарскому, Мельникову и Морозовой и др. от 1% до 7,7%. Все отделы женского полового аппарата могут заболевать tbc, но наиболее часто поражаются трубы, преимущественно их ампулярный отрезок. Частота туб. сальпингита по Кренигу (Kronig), P. Шредеру, Горизонтову и др. достигает до 85-90% всех туб. половых заболеваний женщины. Причина такой частоты и предрасположения труб к tbc еще не вполне выяснена, но по-видимому она сводится, с одной стороны, к обильному кровоснабжению этих органов, а с другой стороны, к замедленному току крови в них, способствующему оседанию циркулирующих в крови туберкулезных бацил. После труб более часто (47 - 70%) поражается tbc матка. Затем следуют по частоте tbc яичника (рис. 5) (15-44%), влагалища-(6,7- 9%) и наконец наружных половых органов (1%). Туберкулезный сальпингит наблюдается обычно в обеих трубах одновременно (рис. 6).

Рисунок 5. Вид разрезанного яичника, пораженного казеозной формой туберкулеза. Видно несколько туберкулезных каверн (1); 2-стенка каверны.

Кроме того он часто комбинируется с tbc других отделов женской половой сферы; особенно часто встречается сочетание его с tbc матки (по Гори-зонтову, Кренигу, Шредеру, Simmonds"y)-в 32,9-60-70%, с tbc яичников и брюшины- 52-68,5% и более. Конгломератные воспали-

Рисунок в. Туберкулез эндометрия, Фаллопиевых труб и периметрия.

Тельные опухоли придатков туб. характера, в основе своей состоящие б. ч. из резко измененной tbc трубы, встречаются далеко нередко среди воспалительных опухолей придатков; по Р. Шредеру, они имеют место в 10%, а по Панкову (Pankow)-даже в 22%. Возраст и благоприятствующие моменты. Туб. сальпингит, равно как и tbc других частей женской половой сферы, является б. ч. заболеванием молодого возраста-20-30 дет. Благоприятствующими моментами для развития tbc труб, а равно и других частей женской половой сферы являются пуерперальное состояние, недостаточное развитие половых органов и предшествующее поражение их воспалительными процессами, особенно гонореей. Впрочем относительно благоприятствующего влияния этой последней между авторами не имеется единогласия; Зельгейм (Sellheim) и Панков например его совершенно отрицают. Способ инфекции и пути распространения. Рядом патологоанатомов (Bollinger, Schmorl, Albrecht, Aschoff и др.) установлено в последнее время, что туб. сальпингит, как и tbc остальных отделов женской половой сферы, носит почти исключительно вторичный характер. Он возникает чаще всего из явных или скрытых туб. очагов в легких (89,5%), в лимф, железах, кишечнике, брюшине и др. органах. Относительно значения tbc брюшины в возникновении туб. сальпингита взгляды исследователей резко расходятся. По мнению одних (Альбрехт, Baumgarten и др.) tbc брюшины очень редко служит источником заболевания труб. Перехода процесса с брюшины на слизистую трубы Баумгартену не удалось установить экспериментальным путем (на кроликах). По мнению других (Кре-ниг, Ghon, Kafka, Зельгейм, Горизонтов), такой переход, напротив, играет большую роль в возникновении полового tbc и часто имеет место. Из упомянутых выше туб. очагов процесс распространяется в трубы гл. обр. по кровеносным и лимф, сосудам и затем per continuitatem. Последний способ распространения tbc имеет значение при переходе процесса из кишечника, брюшины и других соседних органов. Из отдаленных очагов инфекция заносится в трубы гл. обр. по кровеносным сосудам. Здесь туб. бацилы благодаря замедленному току крови (Amann) оседают в тканях и вызывают туб. процесс.-Tbc труб служит.очень часто источником развития tbc другик половых органов. Восходящее распространение tbc снизу вверх по слизистым оболочкам из рукава в. матку и пр. теоретически вполне допустимо, но встречается в действительности у женщин при половом tbc очень редко и лишь при особо благоприятных условиях как застой секрета, антиперистальтика и пр. (Юнг, Баумгартен). Первичный туб. сальпингит в истинном значении этого слова ни разу до сих пор еще не установлен пат.-анат. путем, поэтому вопрос о нем имеет лишь чисто теоретический интерес. Первичный tbc труб теоретически является в той "же мере допустимым, как допустим и первичный tbc костей. Редкость первичного tbc нижнего отдела полового канала говорит за то, что инфекция женских половых органов через семя туб. мужчины, в к-ром, кстати сказать, удавалось обнаружить лишь небольшое количество туб. бацил, если и может иметь место, то встречается очень редко и не имеет того практического значения, какое приписывали ей раньше. Патологическая анатомия. Заболевшая tbc труба имеет макроскопически в общем такие же изменения, как и при септическом и гоноройном воспалении, т.е. она утолщена, уплотнена и извита. Утолщение более сильно развито в ампулярной и нередко в пе-решейковой и интерстициальной частях. Здесь мы не редко встречаем так наз. узловатый сальпингит (salpingitis isthmica nodosa), ошибочно считавшийся Хегаром (Hegar) и его учениками исключительно свойственным туб. сальпингиту. Кроме иногда заметных простым глазом бугорков характерным для туб. сальпингита является скопление в трубном канале творожистых масс, к-рые в виде пробок выпячиваются в нек-рых случаях из абдоминальных отверстий. При туб. сальпингите абдоминальные концы трубы остаются незаращеннымв приблизительно в половине случаев (Неупе-mann). В случае же заращения трубы нередко превращаются в т. н. туб. пиосальпинксы (pyosalpinx tuberculosa)-, содержащие в своем расширенном канале много творожистого гноя и иногда достигающие значительных размеров (до кулака и больше). В основе описанных изменений труб лежит развитие в них кругло-клеточной инфильтрации, туб. бугорков и их дальнейших изменений. В зависимости от развития этих изменений или в слизистой оболочке, или мышечной, или в серозном покрове-различают 1) туб. эндосальпингиТ (endosal-pingitis tuberculosa); 2) туб. мезосальпингит (mesosalpingitis tuberculosa) и 3) туб. пери-сальпингит (perisalpingitis tuberculosa). Иногда заболевание труб может ограничиться только серозным покровом (perisalpingitis tuberculosa), что встречается при переходе туб. перитонита на брюшину труб. Наиболее часто поражается tbc одна слизистая оболочка или же слизистая вместе с мышечной. В слизистой оболочке под эпителием обычно находят то небольшое то значительное количество милиар-ных бугорков, причем местами происходит слу-щивание и гибель эпителия и срастание складок слизистой, местами же, напротив, пролиферация его и образование железистоподобных ходов (Kundrat, Полано, Франке). Эти проли-феративные процессы в эпителии в некоторых случаях выражены очень сильно, давая некоторое сходство с начинающимся раком. С дальнейшим развитием и слиянием бугорков, а также с возникновением в них творожи- 51» стого перерождения слизистая оболочка трубы постепенно некротизируется и превращается в казеозные массы. То же самое происходит и в мышечной оболочке. Главной составной частью упомянутых выше конгломератных туб. опухолей придатков являются измененные трубы. Кроме них в состав этих опухолей входит кишечник, чаще всего flexura sigmoi-dea или rectum, тесно сращенные с трубой и иногда сообщающиеся с ее каналом, и наконец яичник, к-рый нередко при этом бывает поражен tbc. Все описанные изменения в трубах имеют место при хроническом течении процесса. При остром же течении его, что бывает при общем остром милиарном tbc, в трубах отмечается сильная круглоклеточная инфильтрация, небольшое число гигантских клеток, много туб. бацил и обильный казеозный некроз слизистой оболочки. Особых изменений во внешнем виде трубы при острой форме не происходит (Ортман). При самоизлечении туб. сальпингита, что может иногда иметь место кроме труб также и в других отделах половой сферы (матке, яичниках), происходит фиброзное изменение, омелотворение и объизвествление бугорков и других туб. продуктов, а также заращение трубных отверстии обильными брюшинными сращениями. Течение и симптомы. Острое течение tbc Ф. т. встречается реже, наблюдается при" остром общем милиарном tbc и не вызывает заметных гинекологических симптомов. Хрон. туб. сальпингит, а также хрон. tbc яичников, матки и др. половых органов наблюдается чаще и протекает при тех же симптомах, какие бывают при хрон. гоноройных или септических воспалениях женской половой сферы. Эти симптомы состоят гЛ. обр. в белях, расстройствах месячных, болях и бесплодии. Они зависят частью от самого сальпингита, частью от сопутствующих ему заболеваний других половых органов и тазовой брюшины. Бели при туб. сальпингите редко бывают трубного происхождения вследствие опорожнения содержимого в полость матки (sactosalpinx tuber-culosa profluens), но чаще всего зависят от сопутствующего туб. эндометрита. Расстройства менструации, по Шредеру и Мартину, встречаются лишь в 50% и проявляются в виде дисменореи, аменореи и реже всего в виде метрорагии и менорагии (nypermenorrhoea). Эти расстройства зависят как от общего воздействия на организм туб. инфекции, так и от часто сопутствующего поражения яичников и матки этим же процессом.-Бесплодие, являясь очень частым спутником туб. сальпингита, зависит от изменения слизистой труб (endo-salpingitis tuberculosa), от заращения их абдоминальных отверстий, а также от сопутствующего эндометрита, но иногда и при туб. сальпингите может наступить или маточная или внематочная беременность. Первая часто прерывается преждевременно, вторая б. ч. локализуется в воронке труб (graviditas infun-dibularis) и имеет обычные исходы. По Гепнеру (Нбррпег), известно всего 8 случаев трубной беременности при tbc труб.-Боли б.ч. локализуются внизу живота и спине с иррадиацией в ноги и не бывают особенно интенсивны. Они обусловливаются сокращением трубы, растяжением серозного покрова и развитием вокруг придатков в брюшине воспалительного процесса с образованием спаек или жидкого эксудата.Темп. бывает в пределах нормы или субфебрильна. Со стороны стенок живота часто наблюдается стойкое напряжение, а также втянутость, а иногда, напротив, выпячивание и увеличение живота вследствие эксудативного процесса в брюшине. При развитии значительной конгломератной опухоли придатков удается прощупать через брюшные покровы разлитое или ясно отграниченное уплотнение в том или другом гипогастрии. При гинекологическом исследовании обнаруживаются по бокам матки. б. или м. значительно утолщенные и измененные трубы, к-рые бывают или подвижны или спаяны с яичниками, образуя картину обычного хрон. сальпингооофорита с периаднекситом; иногда в области придатков констатируются значительных размеров сактосадьпинксы или конгломератные опухоли, отличающиеся обилием плотных малоболезненных спаек. При наличии перечисленных симптомов и объективных данных процесс в трубах имеет медленное, нарастающее течение. В большинстве случаев больные туб. сальпингитом погибают от tbc, давшего обострение или в первичных очагах (легких или др. органах) или, что бывает значительно реже, в половых органах, Иногда туб. сальпингит совершенно затихает, причем ранее увеличенные придатки значительно уменьшаются и оплотневают, что указывает на наступившее самоизлечение (Хегар, А. Мартин). Прогноз. Прогноз туб. сальпингита, а также и tbc других половых органов в общем серьезный. Хотя бывают и не так редко случаи доброкачественного течения, а иногда и самоизлечения, но все-таки б-ные, страдающие этим заболеванием, находятся постоянно под угрозой обострения и вторичной септической инфекции. С введением в терапию tbc половых органов рентген, лучей и других физ. методов лечения, а также с ограничением круга применения больших операций смертность понизилась, а шансы на излечение повысились. Диагностика. Диагностика полового tbc и в частности tbc придатков матки ставится на основании анамнеза, общего объективного и гинекологического исследования, а также на основании вспомогательных методов, как осмотр зеркалами, абразия матки и пробная эксцизия изъязвлений полового канала с последующим микроскоп, исследованием полученных тканей, исследования на туб. бацилы полового секрета и жидкостей, добытых путем пробного прокола. Наличие tbc легких в прошлом и настоящем, habitus phthisicus и инфантилизм половой сферы являются моментами, говорящими в пользу туб. заболевания придатков, но конечно только при исключении заболевания септического и гоноройного характера. Наличие хрон. сактосальпинксов у девственниц и детей также указывает с большей долей вероятия на их туб. характер.- Обнаружение туб. изъязвлений в нижних отделах полового канала или туб. эндометрита, а также нахождение туб. бацил в выделениях и жидкостях полового канала делает диагностику tbc придатков, в частности труб, почти достоверной. В общем до сих пор в нашем распоряжении не имеется ни одного клин. признака, к-рым можно было бы надежно руководствоваться при распознавании tbc придатков.-Развитие узловатых утолщений в трубах, узелков в заднем Дугласе и по ходу крест-цово-маточных связок, констатированию к-рых Хегар и его ученики (Зельгейм, Bulius и др.) fill придавали патогномоничное значение для tbc труб и тазовой брюшины, может произойти не только на почве tbc, но и на почве септического, гоноройного воспаления, а также может ■быть при папилярных кистах яичника, кар-циноматозе брюшины и эндометриозе. Для диагностики tbc придатков (в частности труб) имеет известное вспомогательное значение исследование крови на лейкоцитоз и быстроту оседания эритроцитов. По Кренигу, отсутствие лейкоцитоза, а, по Грагерту (Gra-gert), резко выраженное оседание эритроцитов и небольшой лейкоцитоз наиболее часто сопутствуют хрон. tbc придатков. Вследствие того что в подавляющем числе случаев tbc придатков является вторичным, диагностические способы с туберкулином (офтальмореакция, реакция Пирке и ее модификации на portio vagi-nalis Г. Фрейнда, подкожные инъекции туберкулина по Бирнбауму) оказались не имеющими диагностического значения для tbc половых органов вообще и труб в частности. Получив общую реакцию на туберкулин, нельзя быть уверенным, что организм реагирует именно на процесс в половой сфере. Что же касается местной реакции в половых органах, то таковая мало надежна в виду возможности появления местных реактивных явлений на туберкулин и при воспалительных заболеваниях явно не туб. характера. Эти последние дают, по Боррелю(Вогге1), местную реакцию на туберкулин в 37-65%. При таком положении дела наиболее достоверным способом распознавания tbc придатков является пробная лапарото-мия, к к-рой и приходится прибегать в нек-рых случаях. Диагноз tbc маточных придатков {труб) определенно выясняется в большинстве ■случаев или при операции или только при микроскоп, исследовании удаленных труб и яичников.-В последнее время с целью большего уточнения и придания большей достоверности предположительной диагностике tbc труб (маточных придатков) Ягунов, Мандельштам и Теверовский стали прибегать к методу вакцинодиагностики по Бурлакову, состоящему в инъекциях в известной последовательности отдельно интрадермально и в толщу слизистой рукава, шейки матки и стенки прямой кишки четырех различных вакцин (гоно-, стафи-ло-, стрепто- и коливакцины) и позволяющему определенно исключить септические, гонорой-ные и колибацилярные заболевания полового канала. Эти авторы получили, правда пока на небольшом материале, хорошие диагностические результаты. Лечение. Радикальное лечение полового tbc вообще и маточных придатков в частности возможно лишь в тех случаях, когда эти органы поражены в виде б. или м. изолированного очага при лятентном или слабо активном состоянии других туб. очагов организма. В наст. время существует два основных метода радикального лечения tbc придатков и матки- хирургический и нехирургический, консервативный. К последнему методу относится лечение кварцевой лампой (Ягунов) и гл. обр. рентген, лучами. Одно хир. лечение, проводившееся в прежнее время довольно широко и радикально, в виде например полного удаления матки с придатками, давало высокую первичную смертность в 10-25% (Крениг, Бумм, Thaler). Рентгенотерапия полового tbc, являясь молодым методом, ведущим начало с 1909 г. (Spaeth, Wetterer), не имеет непосредственной первичной смертности и дает благоприятные результаты, но отличается продолжительностью (до года и более) и требует совершенно точного диагноза, к-ры.й может быть поставлен лишь путем оперативного вмешательства. Поэтому большинство современных гинекологов придерживается комбинированного лечения, состоящего в сочетании операции и рентгенотерапии, причем операции б. ч. отличаются консервативным или диагностическим характером и состоят в брюшностеночном чревосечении. При легко подвижных или слабо сращенных придатках при наличии асцита или без него производится лапаротомия, жидкость выпускают, удаляют явно больное, не трогая матки, если в ней нет резких изменений, а затем спустя нек-рое время следует рентгенотерапия или лечение кварцевой лампой Баха. В случае же обнаружения при лапаротомии обильных сращений в области измененных придатков или обнаружения сухой формы туб. перитонита следует воздержаться от удаления придатков и разъединения сращений (в виду опасности большой травмы и каловых свищей), а, ограничившись пробной эксцизией, закрыть брюшную полость и в дальнейшем применять лучи рентгена.-При наличии обильных сращений и туб. пиосальпинксов или абсцеса яичника лучше прежде всего проделать рентгенотерапию. Если последняя не помогает, то производится радикальная операция (удаление придатков, а в случае надобности и матки, посредством брюшностеночного чревосечения). Инцизия гнойных туб. придатков производится при наличии жизненных показаний. Разрез чаще всего приходится делать в заднем своде (задняя кольпотомия). Потребность в таких инцизиях встречается редко. Неблагоприятным последствием их является возможность образования хрон. гнойной фистулы. В случаях tbc придатков, сопровождающихся острыми явлениями, применяется обычное противовоспалительное лечение, т. е. покой, лед, наркотики. Нередко сопутствующий туб. эндометрит лучше всего лечить, по взгляду некоторых новейших авторов (Вейбель), консервативно- рентгеном, кварцевой лампой и пр., а не активно, посредством абразии. При клинически изолированном заболевании эндометрия абразия дает вполне удовлетворительные результаты (Veit, P. Шредер). Для рентгенотерапии применяются небольшие дозы лучей (от J / 4 до 1 / 48 HED), относительно величины к-рых пока еще среди авторов не достигнуто единогласия. Вейбель рекомендует дозы */s- l U HED с двух больших полей спереди и сзади, при фильтре в 3 мм алюминия, с промежутками между облучениями в 4-8 недель. Стефан, Келлер, Утер, Панков и др. (Stephan, Keller, Uter) рекомендуют дозы в Vs- 1 la HED. Для лечения такими дозами можно пользоваться небольшими и недорого стоящими рентген. аппаратами. Наряду с описанным лечением необходимо назначать обычные мероприятия, направленные на поднятие общего состояния организма, т. е. усиленное питание, климат, лечение, солнечные ванны, покой, мышьяк, железо и одновременно с этим лечение имеющихся туб. очагов других органов. Все это лечение наиболее удобно проводить в специальных санаториях. По П. Шумахеру (P. Schumacher), путем изложенной радикальной и подсобной терапии можно получить до 70-80% клин, излечения и до 20-30% улучшения. ■513 Профилактика. Общая профилактика-см. Туберкулез. По отношению к половым органам профилактическими мерами являются соблюдение чистоты и правил половой гигиены, а также воздержание от coitus"a с туб. мужем, особенно страдающим tbc мочеполовой системы. Если же это невозможно, то следует соблюдать меры предосторожности, как coitus condomatosus или дезинфицирующие спринцевания (сулемой) И Др.Н. Гориаонтов. Продувание Фаллопиевых труб. Продувание Ф. т. (pertubatio, insufflatio) применяется при бесплодии женщины с диагностической целью, для выяснения проходимости труб. Диагностика трубного бесплодия может быть проведена и целым рядом других методов. Наиболее объективный из них - metiosalpingographia (см.), при к-рой на рентгенограммах удается не только видеть, проходимы трубы или нет, но и установить, какая часть трубы непроходима. По различным статистическим данным трубное бесплодие наблюдается от 21% до 90% всех случаев бесплодия женщины. Оно связано чаще всего с непроходимостью труб на почве перенесенной инфекции как гонорой-ной, так и септической. Другие причины непроходимости труб встречаются реже, сюда надо отнести внутриматочные впрыскивания иода, операции на трубах, врожденные аномалии и пр. Продувание труб впервые было предложено Рубином (Rubin) в 1919 г.; он вводил кислород через матку и трубы в брюшную полость и рентгенографией определял присутствие газа в полости живота. Его первоначальная методика была очень сложна; количество вводимого газа доходило до 1 л (в среднем равнялось 300 см 3). Аппаратура была мало портативна и дорога; она состояла из металлической бомбы с кислородом, двугорлой склянки с антисептической жидкостью для фильтрации кислорода; на пути к матке находились манометр и газовые часы для определения давления и количества вводимого газа. С течением времени эта аппаратура значительно упростилась. Более упрощенные аппараты описаны и предложены Зельгеймом, Энгель-маном в 1922 г. и у нас в СССР Мандельштамом. Аппарат Зельгейма состоит из шприца вместимостью в 150 см 3 , шприц соединен с манометром, показывающим давление в матке и в трубах (рис. 7). Диагноз проходимости Зельгейм ста-if^h вит на основа-"" ™ нии выслушивания звуков проходящего воздуха, падения давления в манометре и отсутствия препятствия со \ 1 \тФ$л СТ0 Р 0НЫ воз ~ ) \у I) \ //viv" духа в шпри- це при нажиме на поршень. Рис.7. Аппаратура Зельгейма для ВприбореМан-продувания Фаллопиевых труб. ^Щ?£жъ ВОЗДУХ нагнетается в матку резиновым баллоном, вводимый воздух пропускается через перекись водорода в двугорлой склянке, и давление в системе контролируется манометром (рис. 8). При проходимых трубах давление падает в манометре во время продувания, и через жидкость в Вульфовой склянке проходят пузырьки воз-

Рисунок 8. Прибор для продувания Фаллопиевых труб по Мандельштаму.

Духа. Аппарат Мандельштама получил широкое распространение у нас в СССР как в оригинальном виде, так и в различных модификациях. В дальнейшем было предложено продувание труб 10-граммовым шприцем Люера, давление при этом не измерялось. Такая упрощенная аппаратура описана Легенчен-ко-(1925). В связи с упрощением аппаратуры появились и различные модификации наконечников, вводимых в полость матки. Наиболее простая модель - наконечник от шприца Брауна с надетым на него резиновым конусом от спринцовки Тарновского. Вместо наконечника Брауна можно брать и металлический женский катетер. Мандельштам предложил металлическую коническую канюлю, герметически закрывающую наружное отверстие маточного зева. Зельгейм и Стиасни предлагают вместо этого другой способ: одной рукой наконечник фиксируется к наруясному маточному зеву и одновременно пулевые щипцы, наложенные на переднюю губу влагалищной части, натягивают ее вперед на хирурга. Кроме этого предложен целый ряд самодержащихся наконечников для фиксации канюли и шейки. Из советских само держащихся наконечников следует указать на канюлю Живатова. Продувание труб производится в межменструальном промежутке, лучше всего на второй неделе по окончании менструации. Продувание труб противопоказано при наличии острых и подострых воспалительных процессов органов малого таза, при эрозиях, эндоцерви-ците, при кровянистых, гнойных и серозно-гнойных белях; при беременности, при злокачественных новообразованиях и при наличии крупных анат. изменений в придатках матки. Общие заболевания организма, высокая t°, б-ни почек, сердца, эндокринной системы и др. также являются противопоказаниями к продуванию труб. Там, где являются сомнения в правильности диагноза, необходимо перед продуванием подвергать б-ных исследованию крови, реакции оседания эритроцитов и определять степень чистоты влагалищного секрета с целью исключить наличие инфекции и избежать осложнений, связанных с обострением воспалительного процесса, или занесения инфекции током воздуха из нижних отделов полового тракта в матку, трубы или брюшину. Продувание труб является серьезным мероприятием. Поэтому нек-рые клиники делают его только в стационарной обстановке. Б-ная укладывается на гинекологическое кресло, и влагалище раскрывается зеркалами. Влагалище и влагалищная часть протираются спиртом или йодной настойкой. Передняя губа шейки захватывается пулевыми щипцами или щипцами Мюзе. В матку вводится наконечник, соединенный резиновой трубкой с аппаратом для вдувания воздуха. Наконечник должен плотно закрывать отверстие цервикально-го канала, с тем, чтобы из матки воздух не вы- Б. М. Э. т. ХХХШ. ходил во влагалище. Резиновым баллоном воздух медленно вводится в матку, при этом давление в системе измеряется манометром. Давление воздуха свыше 150-180 мм ртутного столба не должно применяться при продувании труб, т. к. при большем давлении имеется опасность разрыва трубы. На основании падения давления можно судить, какое количество воздуха прошло в брюшную полость; так, если давление от 150 мм упало до 50 мм, то надо считать, что прошло 30 ем 9 воздуха, если давление от 100 упало до 50, то количество введенного воздуха равняется 15 см 3 . На основании давления Мандельштам судит о степени проходимости труб. Так, если симптомы проходимости появляются при давлении ниже 75 мм Hg, то трубы легко проходимы; при давлении от 75 до 125 мм -удовлетворительно проходимы и свыше 125 мм трубы стенозированы. Во время вдувания воздуха хирург или ассистент фонэндоскопом выслушивает со стороны брюшной стенки звуки, указывающие на проходимость труб. По окончании продувания б-ную надо уложить. Симптомы, указывающие на проходимость труб, следующие: 1. При аускультации слышен ясный трубный звук, напоминающий свист ветра в печной трубе. Эти звуки могут выслушиваться с одной или с обеих сторон. На основании одностороннего трубного звука с очень небольшой вероятностью можно говорить об односторонней проходимости трубы. При аускультации иногда можно слышать и другие звуки, не связанные с проходимостью труб,- перистальтику кишечника, выхождение воздуха из шейки во влагалище при неплотно закрытом наружном отверстии цервикального канала. При непроходимости трубы в ампуляр-ной части иногда бывают слышны также звуки, связанные с проникновением воздуха в расширенный конец трубы. 2. При проходимых трубах давление в манометре падает в момент продувания, т. к. воздух из замкнутой системы проникает в брюшную полость. 3. При проходимых трубах пузырьки воздуха проходят через антисептическую жидкость в двугорлой склянке. 4. Воздух, введенный в больших количествах в брюшную полость, надавливая на диафрагму, поднимает печоночную тупость выше реберного края. 5. При проходимых трубах наблюдаются боли в плече и лопатке (Phre-nicussymptom) вследствие давления воздуха на диафрагму. Этот симптом бывает отчетливо выражен при введении больших количеств воздуха. При проникновении небольшого количества воздуха в брюшную полость этот симптом может и отсутствовать. 6. При проходимых трубах воздух может быть определен рентгенографией в полости брюшины. Наиболее верные симптомы, указывающие на проходимость труб, следующие: выслушивание трубных звуков, падение давления в манометре в момент продувания и Phrenicussymptom; последний может отсутствовать при введении малого количества воздуха в брюшную полость. Там, где имеется какое-либо сомнение в правильности диагноза, следует повторить продувание труб через нек-рое время, лучше всего в следующем межменструальном промежутке. Для уточнения диагноза проходимости показана также метросальпингография. Неправильный диагноз может зависеть от спазма трубы; чтобы избегнуть этого, можно вводить препараты белладонны или морфия. Осложнения, наблюдающиеся при продувании, связаны чаще всего или с погрешностями в технике (слишком большое давление и форсированное введение воздуха) или же с недостаточно тщательным отбором б-ных для продувания труб (возможность обострения бывшего воспалительного процесса или занесения инфекции в вышележащие половые органы). Описаны случаи смерти после продувания труб, причем смертность равнялась 1: 1 000 и была связана с неправильным отбором б-ных для продувания. Продувание труб кроме ценных диагностических данных по мнению нек-рых авторов дает иногда и терап. эффект. Авторы эти утверждают, что в результате продувания в 8-12% случаев наступает беременность. Наступление беременности можно объяснить как расправлением складок трубы, так и растяжением легких спаек и сращений (трубная гимнастика по Зельгейму). Кроме маточной беременности после продувания описаны и отдельные случаи внематочной беременности. Продувание труб производится также и при открытой брюшной полости во время операции на трубах; при этом воздух можно вводить как со стороны влагалища и матки, так и с абдоминального конца трубы. Для продувания с абдоминального конца чаще всего пользуются шприцем. После сальпингосто-мии также рекомендуется продувание труб с тем, чтобы избежать образования спаек и проверить результаты операции. Заслуживает внимания то, что даже в руках очень опытных врачей (напр. Kustner из клиники Зельгейма) продувание труб иной раз приводит к неправильным выводам, а потому результаты, полученные при продувании, должны подвергаться более критической оценке, чем это обычно имеет место. Весьма возможно, что способ продувания труб приобретет в будущем большую ценность, если мы сможем пользоваться новым, предложенным Рубином (Rubin) аппаратом, который дает возможность графически регистрировать колебания давления в матке, зависящие от сократительной способности труб. С введением в практику продувания труб ни одна операция, предпринимаемая по поводу бесплодия, не может производиться без предварительной проверки проходимости труб.М. Побединскпй.. Пересадка Фаллопиевых труб в матку. При бесплодии, зависящем от непроходимости Ф. т» в интерстициальной или истмической части, приходится иногда прибегать к операции удаления измененной части трубы и пересадки остальной ее части в матку для того, чтобы восстановить проходимость трубного канала. Впервые такая операция была опубликована в 1899 г. Рисом и Уиткинсом (Ries, Weit-kins); они применили ее у женщины, у к-рой раньше было произведено удаление правых придатков; в результате наступила беременность, окончившаяся выкидышем. Однако в то время операция еще не была признана гинекологами и стала применяться лишь после опубликованного в 1921 г. Кулленом и Шау (Cullen, Shaw) случая, где после пересадки трубы б-ная забеременела, причем первая беременность закончилась выкидышем, а вторая- нормальными родами. Штрасман (Strassmann) в 1924 г. имел уже возможность опубликовать несколько случаев и предложил свой метод. оперирования. С этого времени большое количество авторов опубликовало свои случаи и раз- работало технику оперирования. Если вначале пересадку Ф. т. производили попутно в тех случаях, когда удалялась измененная труба одной стороны, вторая же труба была изменена в истмнческой части, то в наст, время пересадка применяется как попутно, так и в качестве самостоятельной операции при наличии бесплодия. Применяя операцию пересадки Ф. т., ряд авторов (Мандельштам, Unterberger, Mi-chaelis, вгёкегуидр.) указывает, что в результате операции восстанавливается проходимость и нормальная физиол. функция труб; так, Рейприх (Reiprich), на основании данных мировой литературы, случаи, где в последующем наступила беременность, исчисляет в 10-15%; по данным Сердюкова из 72 опубликованных случаев пересадки труб в 23% наблюдалась беременность, по материалу Мандельштама и Кипарского на 21 случай беременность наступила два раза. Из имеющихся в литературе указаний беременность наступает в сроки от 3 месяцев до 3 лет после операции. Из предложенных способов необходимо остановиться на операциях Штрасмана (Strass-mann), Унтербергера, Мандельштама, Кипарского и Сердюкова. Операция Штрасмана производится следующим образом: полость матки на верхушке угла вскрывается поперечным разрезом с таким расчетом, чтобы через образовавшееся отверстие можно было провести трубу в полость матки; затем двумя кетгутовыми швами захватывают серозный покров внутреннего конца трубы и проводят через всю толщу стенки матки, делая вкол на слизистой оболочке и выкол на серозном ее покрове, причем один конец каждой нитки выводится на задней, а другой на передней поверхности матки; приступая к погружению конца трубы в полость матки, предварительно через ампулярный конец вводят тонкий зонд; потягивая за лигатуры и направляя зондом, трубу погружают в полость матки, после чего кетгутовые швы перевязываются; в промежутке между двумя фиксирующими швами накладывается несколько узловых кетгутовых швов. Необходимо здесь придерживаться правила не стягивать сильно швы и тем самым не сдавливать трубу.--Унтербергер предлагает производить сагитальный разрез в области угла матки, а внутренний конец трубы после резекции измененной части рассекать на две губы и затем фиксировать их к слизистой оболочке матки двумя кетгутовыми швами, по типу вшивания мочеточников в мочевой пузырь, выведенными через всю толщу стенки матки; на разрез стенки матки накладываются погружные мышечные и поверхностные серо-серозные кетгутовые швы. Мандельштам для устранения сдавливания трубы маточной стенкой предлагает в маточном углу, на месте нахождения интерети-циальной части, вырезывать конусовидный канал из стенки матки со вскрытием ее полости, куда и погружается труба. После того как канал готов, на игле насквозь через всю матку спереди назад проводится длинная, лигатура; из образованного канала нитка захватывается пинцетом и выводится в виде петли, нитка разрезается, на концы ее надеваются иглы, которыми захватываются обе губы рассеченного по длине внутреннего отрезка трубы в 2-3 мм от края; нитки эти завязываются в узлы, затем вводится через ампу- лярный конец трубы зонд и при помощи его и потягиванием за наружные нитки труба погружается. Завязыванием концов этих нитей достигается фиксация трубы к стенке матки и слизистой трубы к слизистой матки; узловыми швами серозная оболочка «рубы подшивается к матке. Кипарский вместо иссечения скальпелем угла матки применяет особый инструмент в виде цилиндра с режущим краем-маточный трепан, который, проходя через стенку матки, удаляет соответственный кусок ткани. Недостатки этого метода по мнению Сердюкова, Унтербергера и др. в том, что здесь опе-

Рие. 13.

Рировать приходится втемную, вследствие чего не видно, как прилаживается к полости матки вшиваемая труба; этим же можно объяснить отсутствие в литературе указания, где бы после пересадки по методу Кипарского в последующем наблюдалась беременность.-В 1932 г. Сердюков опубликовал 10 ел. пересадки-Ф. т.; он находит, что при непроходимости обеих труб необходимо производить двустороннюю пересадку. Операцию он производит следующим образом: полость матки вскрывается поперечным разрезом по дну матки (рис. 9); измененная часть трубы в истмическом или в интерстициальном отделе трубы резецируется (рис. 10); для остановки кровотечения один кетгутовый шов накладывается по краю матки позади и несколько ниже прикрепления к ней круглой маточной связки, второй шов- на трубную артерию у места разреза трубы, на ее брыжейку (рис. 11); затем на концы этого шва надевают иглы и одну нитку проводят через всю толщу стенки матки, выводя ее на переднюю поверхность (рис. 12), а вторую-на заднюю, после чего концы нитки перевязывают; т. о. труба оказывается фиксированной, а края ее разреза соединены. Операция заканчивается тем, что сперва фиксируют несколькими тонкими швами трубу в области ее брыжейки по передней и задней поверхности матки, а затем более толстыми узловыми швами закрывают 17 отверстие матки (рис. 13), поверх к-рого Минин считает необходимым наложить обвивной кет-гутовый непрерывный серозно-мышечный шов. -Окинчиц считает, что нет надобности рассекать все дно матки, а достаточно ограничиться одним из ее углов, ироизведя разрез по величине таким, чтобы можно было под контролем зрения произвести пересадку трубы. При операции пересадки необходимо, чтобы истмическая часть не была удалена полностью, и чем длиннее будет оставлен ампулярный конец трубы, тем больше данных на возможность получить стойкую проходимость в послеоперационном периоде. По исследованиям Мику-лича-Радецкого вся труба, как ампулярная, так-и истмическая ее часть, представляет одно физиол. целое, единство к-рого имеет большое значение для успешной деятельности трубы. Потеря ампулярной части в отношении нарушения мышечной деятельности (перистальтики) имеет меньшее значение, чем потеря ист-мической части. Поэтому при пересадке трубы в матку желательно сохранить часть ист-муса, которая, обладая более мощной мускулатурой, будет лучше оказывать сопротивление стенке матки, чем более слабая мускулатура ампулярного конца трубы.-Возникает вопрос, является ли необходимым при непроходимости обеих труб производить пересадку двустороннюю, как это предлагает Сердюков, или можно ограничиться пересадкой с одной стороны? Минин согласен синением Дуэ (Douay), к-рый советует с целью ограничения травмы производить одностороннюю пересадку, и в своих двух случаях применил операцию Штрас-мана с односторонней пересадкой. Горизонтов считает, что для наступления беременности нет необходимости обязательно пересаживать обе трубы; так, он приводит 10 ел. срочных родов после операции пересадки, причем в 5 случаях была двусторонняя и в 5 случаях односторонняя пересадка. К операции пересадки Ф. т. необходимо подходить особенно серьезно, надо учитывать, что нередко непроходимость, ради к-рой бьша произведена операция, наступает вновь, а иногда при наличии скрытой инфекции в послеоперационном периоде можно ожидать серьезных осложнений. Перед операцией необходимо в течение длительного времени (3-4 недели) наблюдать за t°; повышение t° должно служить противопоказанием; перед операцией необходимо исследовать картину крови, скорость реакции оседания эритроцитов, а также при помощи метросальпингографии точно установить место заращения. Следовательно операцию пересадки Фаллопиевых труб можно производить лишь в случаях, когда имеется вполне затихший процесс, не дававший в течение длительного срока обострений; особенная осторожность необходима, если в анамнезе имеется гонорея.Н. Минин. Лит.: Береязон Л., Воздушная проба проходимости фаллопиевых труб, Журн. акуш. и шенск. болезней, т. XXXІX, кн. 1, 19"."8; Быков С, О диагностическом и лечебном значении продувания фаллопиевых труб при бесплодии, ibid., т. XLII, кн. 2, 19;Н; Горизонтов Н., Имплантация фаллопиевых труб в матку, ibid., 1934, № 5; ЗарецкийС, Паппллярные опухоли фаллопиевых труб, ibid., 1907, №9;Левитский М., К вопросу о первичном раке фаллопиевых труб, Журнал акушерства и женских болезней, 1913, № 12; Михнов С, К вопросу о заболевании фаллопиевых труб и яичников в пат.-анат. и клиническом отноше ии, дисс, СПБ, 1889; Попов Д., К вопросу об изменениях фаллопиевых труб при фибромиомах матки, Врач, 1890, № 51; Сердюков М., Критическая оценка современных методов диагностики трубного бесплодия, Журн. акуш. и шенск. болезней, т. XXXVІII, кп. 1, 1927; Cahen, Les modifications de la trom; e uterine chez la femme, Arch, internat. de msd. exp., v. IV, 1928; Con-da m in F., Du traitement chirurgical de la tuberculose annexielle, Gyn. et obstetr., v. XІX, 1929; Dietrion H., Pie Neubildungen der Eileiter (Biologie u. Patno-logie des Weibes, hrsg. v. J. Halban u. L. Seitz, B.V, T. 1, В.-Wien, 192fi, лит.); Grusdew F., Zur Hlstologie der Fallopischen Tuben, Zentralbl. f. Gyn., 1897, M 10; К a both G., Eileiterdurchblasung, Ber. iiber die ges. Gynakologie und Geburtshille, B. XІI, H. 3, p. 129, 1927 (лит.); Pop off D., Zur Morphologie u. Histologie der Tuben und des Parovasiums beim Menschen wahrend des intra- und extrauterinen Lebens bis zur Puberiat, Arch. f. Gyn., B. LXІV, Ы. 2, 1893; Serdyukov M., La chirurgie restauratrice des trompes, ses methodes et sea resultats, Gynecologie, v. XXXІ, 1932; Wei be 1 W., Tuberkulose des weiblichen Genitalapparates (Biologie und Pathologie des Weibes, hrsg. v. J. Halban u. L. Seitz, B. V, T. 1, В.-Wien, 1928, лит.). См. также соотв. главы основных руководств, указанных в лит. к ст. Гинекология,